康复护理干预能提高吞咽障碍患者的治疗效果

【摘要】 目的 观察康复护理干预在脑卒中后吞咽功能障碍患者的作用。方法 将36例脑卒中后吞咽障碍患者分为观察组和对照组， 每组18例， 观察组采用康复护理干预、吞咽障碍联合治疗。对照组采用常规护理指导、吞咽障碍联合治疗。2组在治疗前、后吞咽障碍程度采用洼田饮水试验进行评估。结果 护理干预后2组患者的吞咽障碍程度均较治疗前明显改善， 治疗后观察组明显优于对照组（P

【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复护理干预

脑卒中急性期患者中30%～65%有吞咽障碍， 而者吞咽障碍发病率为16%[1]。吞咽障碍易导致患者发生吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症， 严重时甚至导致患者死亡[2]。因此采取积极有效的护理干预措施， 对脑卒中吞咽障碍患者具有重要意义。将吉林省人民医院康复科2011年8月至2013年4月36例脑卒中后吞咽障碍患者采用康复护理干预、吞咽障碍联合治疗。与常规护理指导进行比较， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科2011年8月至2013年4月收治的36例脑卒中合并吞咽障碍患者， 均符合脑卒中诊断标准[3]， 并经头颅CT或MRI检查证实。患者均有饮水呛咳、进食困难等吞咽障碍临床表现， 咽反射存在。患者经MRI检查均排除延髓及脑皮质病变， 生命体征平稳， 可配合检查及治疗， 排除失语、严重糖尿病、并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍者。按入院顺序随机数字表法分为观察组和对照组， 每组18例， 对照组患者中男8例， 女10例， 平均年龄（64.5±4.5）岁， 病程（21. 22±4.32）， 其中诊断是脑出血5例， 脑梗死13例；观察组患者中男9例， 女9例， 平均年龄（65.2±4.7）岁， 病程（21. 12±4.22）， 其中诊断脑出血4例， 脑梗死14例。2组患者年龄、性别、病程、脑卒中类型等经统计学分析， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

对照组仅采用常规护理指导、吞咽障碍联合治疗。观察组采用康复护理干预、吞咽障碍联合治疗措施如下。

① 心理护理 脑卒中后吞咽障碍的患者常伴有不同程度的心理障碍， 产生紧张、焦虑、悲观、厌食， 甚至拒食心理， 易激怒或抑郁， 失去信心， 因此主动与患者沟通， 通过巧妙的言语宣传疾病知识和治疗过程， 安慰鼓励患者， 告知早期科学合理的综合康复治疗的重要性。稳定患者情绪， 建立病人信心， 使其正确面对疾病带来的不适。提高其主动意识， 配合康复治疗护理。

② 空吞咽训练 进餐前做空吞咽动作， 每天3次， 每次做10下。指导患者并鼓励完成， 以改善吞咽功能。

③ 口腔操 ① 嘱患者尽量张口， 然后放松；下颌向两侧运动， 逐渐加快速度。②唇运动， 包括闭唇、撅唇和嘴角上抬。③舌运动：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主动运动， 2次/ d， 3 min/次。根据患者耐受及配合程度增加训练时间， 教会患者并监督完成。

④ 咳嗽训练 进行深吸气、憋气、咳嗽的训练， 连续锻炼5 min 2次/ d， 提高排出气道异物的能力。

⑤ 防噎食吞咽技巧训练 ①空吞咽与交互吞咽：进食前嘱患者做空吞咽动作， 进食时完成食物吞咽后再次进行空吞咽动作， 由于空吞咽与交互吞咽， 进餐速度较常人要慢。一般每次用餐时间保持40 min为宜。②侧方吞咽：每次迸餐让患者向左右侧方转头， 同时进行吞咽动作， 每餐进行侧方吞咽各3次。③点头样吞咽：每次进餐后通过颈部的后仰和前屈， 并在前屈的同时完成吞咽动作， 各进行2次， 以便清理咽部残留食物。

⑥ 想象疗法 是指患者在内心反复模拟进食、咀嚼及吞咽动作， 而不伴有明显身体动作。每次吞咽训练结束后， 诱导患者感觉美味的食物， 想象自己正一口一口、细嚼慢咽地品尝食物。

⑦ 摄食训练 ①， 患者取易于摄食舒适的。常用半卧位—躯干上抬30～40℃， 颈部转向偏瘫侧， 头颈前屈， 偏瘫侧肩用枕垫起。这有利于口腔期障碍患者食团向咽部运送， 便于进食， 减少食物残留在梨状窝处；坐位—只要患者生命体征平稳、可以取坐位进食， 这样容引起吞咽反射。②食物的形状及食物的形态， 根据患者吞咽障碍的情况， 原则上先易后难， 细烂食物最易吞咽。进食顺序是从粘稠芝麻糊、烂米糊、果冻、冻状酸奶、蛋羹等半固体食物开始， 逐渐增加固体食物， 最后到正常饮食。避免过冷、过热及刺激性食物。③根据一口量原则， 一般先以少量（3～4 ml）为宜， 然后酌情增加到1汤匙大小， 以上训练2次/d， 每次20 min；④强化意念运动训练， 引导患者再熟悉摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作。反复想象， 熟练这一过程。

1. 3 疗效评定标准

吞咽障碍的功能评价， 采用日本洼田俊夫饮水实验标准[4]， 即玻璃杯中盛常温水30 ml， 嘱患者在不呛咳的情况下一口咽下， 测定口腔含水至咽完的时间（以喉头运动为标准）， 进行测试， 计时间。I级为< 5 s， Ⅱ级为6～l0 s， Ⅲ级为Ⅱ～15 s， Ⅳ级为>16 s， V级为不能咽下。达I， Ⅱ级者可拔除鼻饲管而正常进食， Ⅲ， Ⅳ， V级仍需留置鼻饲管以辅助进食。分别在干预前及干预后21 d进行评定。

2 结果

表1 两组患者护理干预前及干预后吞咽功能情况比较（例）

组别 例数 护理干预前 护理干预后

Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅵ级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅵ级

对照组 18 6 8 2 2 6 6 3 3

观察组 18 5 7 3 3 9 5 1 1

两组在护理干预前后比较， 护理干预前比较差异无统计学意义（P>0.05）， 比较后观察组吞咽功能明显提高。两者比较差异有统计学意义（P≤0.05）

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍多由于大脑神经传导束受损， 导致患者咽部感觉、咽反射功能减退， 以及所支配的咽、喉、舌肌、软腭、下颌等运动功能障碍。早期开展吞咽功能训练具有积极作用， 如吞咽肌训练能促进吞咽皮质代表区面积扩大， 通过进行吞咽训练、康复护理等有助于激活与吞咽准备过程及吞咽动作相关的运动区， 逐步改善吞咽肌群的运动控制功能及协调性， 使吞咽过程得以顺利进行[5]， 运动想象训练是受训集群产生收缩， 将信息反馈给大脑有助于正常吞咽模式的形成， 增强大脑感觉信息输入， 促进潜伏通路及休眠突触活化， 降低神经元功能损伤程度， 进一步提高康复疗效[6]。通过咳嗽训练增强胸腔内压， 及咳嗽反射的形成防止呛咳。通过及进食指导使其掌握一定技巧减少误咽及呛咳， 增强患者信心， 促进患者舒适。通过护理干预心理暗示使患者用积极的心态面对疾病， 充分认识和掌握疾病相关知识增强患者主动性有利于康复。保证护理措施落实到位应定期检查。

通过两组对照观察， 护理干预能有效提高吞咽患者的疗效。

参考文献

[1]DanielsSK， Ballo LA， Mahoney MC， et al. Clinical predictors of dy phagia and aspiration dsk：outcome measures in acute stroke patients.Arch Phys Med Behabil.2000， （81）：1030-1033.

[2]RamseyDJ， Smithard DG， Kalra L.Early assessment of dysphagid and aspiration risk in acute stroke patients， Stroke.2003， （34）：1252 -1257.

[3]中华神经科学会， 中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志， 1996， （29）：379-380.

[4]张靖， 王拥军， 沈彦.卒中后吞咽困难的评价和治疗.国外医学脑血管疾病分册， 2003，11：（4）263-265

[5]Hamdy S.Recovery of swallowing after dysphagic stroke relates to fune- tional reorganization in the intact motor cortex. Gastroenterology， 1998， 115：1104-1112.

[6]王刚，张德清， 何建永.“运动想象”疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响.中华物理医学与康复杂志， 2007（29）：759-761.