经皮肾穿刺微造瘘碎石取石术治疗小儿上尿路结石术中配合及护理体会

【摘要】 目的 探讨经皮肾穿刺微造瘘碎石取石术治疗小儿上尿路结石术的手术护理特点及注意事项。方法 对本院2008年6月～2013年6月配合完成MPCNL治疗小儿上尿路结石16例患者资料进行回顾分析， 探讨术中护理特点及注意事项。结果 16例患儿均I期建立F16皮肾通道， 14例患者均I期取净结石， I期净石率（87.5%）， 2例结石残留， 经体外震波碎石（ESWL）治疗后排出。手术时间30～116 min， 平均53 min， 无输血病例， 无出现气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症。未发生与护理失误有关的并发症。术后随访5个月～3年， 患肾功能较术前改善， 肾积水减轻或缓解， 无结石复发， 无输尿管狭窄、肾周感染等并发症。结论 充分的术前准备、舒适安全的手术、功能完好的手术器械， 严格细致的术中安全管理及熟练的医生护士操作配合是经皮肾镜碎石取石手术成功必不可少的环节。

【关键词】 上尿路结石；肾镜治疗；护理

小儿上尿路结石发病率较成人低，但近年来有升高趋势， 传统肾输尿管切开取石术， 手术创伤大， 对肾脏的损伤重。小儿患者结石复发率高， 肾脏体积较小， 更适合行微创治疗。经皮肾穿刺微造瘘碎石取石术治疗小儿上尿路结石的难点在于建立皮肾通道困难， 穿刺通路易丢失， 肾集合系统易撕裂， 从而易引起大出血等严重并发症。驻马店市中心医院于2008年6月开展经皮肾镜手术， 至2013年6月共为16例小儿上尿路结石患者进行了此手术， 效果良好， 现将术中护理配合及注意要点归纳如下。

1 临床资料

本组共纳入16例患者， 男10例， 女6例， 年龄5～12岁， 平均8岁， 16例均有肾积水， 单侧肾结石11例， 1例双侧肾结石。双侧肾结石患者， 另一侧结石较小， 不需手术治疗。肾结石12例， 输尿管上段结石4例， 输尿管上段结石直径1.0～2.0 cm， 肾结石直径1.5～3 cm， 既往体外震波碎石2例， 16例患者总肾功能均正常。

2 术中配合要点

2. 1 巡回护士的配合

2. 1. 1 配合医生连接好冷光源、显示器、EMS四代超声碎石清石系统及灌注泵， 打开电源开关， 检查仪器功能是否完好。此手术使用仪器较多， 摆放时要有序， 以免影响手术操作。术前一定核对患者结石位置， 正确合理摆放机器位置， 将显示系统摆放在术者对侧（结石的对侧）， 便于术者观看；B超机置于术者同侧， 患者患侧肩部、EMS四代超声碎石清石系统及灌注泵置于术者同侧， 患者患侧下肢处， 便于管道连接与操作。

2. 1. 2 摆放患者为截石位， 注意腿架高度与膝关节平行， 腿架上垫软布垫， 以防压伤， 妥善固定下肢， 以防术中滑脱， 常规消毒铺巾， 经输尿管镜下向患侧输尿管逆行插入输尿管导管至肾盂， 退出输尿管镜， 留置F10双腔气囊尿管， 导管固定后， 再将尿管与导管一起固定， 防止导管滑脱， 尿管接引流袋， 输尿管导管外接生理盐水（造人工肾积水）。尿袋一直保持持续开放状态， 以免术中积聚尿液太多， 影响引流， 进而导致肾内压力过高。

2. 1. 3 改俯卧位， 在转动过程中， 患者头、颈、躯干、上肢必须在一直线上， 且不可暴力搬动患者上肢， 以防关节脱位或扭伤。腹部垫肾脏固定垫， 肾脏固定垫不直接接触皮肤， 固定垫上放一硅胶软垫， 双肘、膝关节及足踝处垫软枕， 双侧肩关节下垫软垫， 面部垫头圈， 总之， 摆放要舒适、安全、无并发症；充分暴露手术野、便于医生操作；固定牢靠、不易移动；不影响呼吸循环功能[1]。

2. 1. 4 术中密切观察患者体温， 血压， 脉搏， 呼吸情况， 尿液引流通畅情况及尿液颜色变化等。如果术中患者尿液混浊， 感染较重， 术中可给予地塞米松针5 mg静脉推注， 及时添加灌注液（生理盐水）。冲洗液温度为35～37℃[2]。术中及术后均应注意为患儿保暖。在变为仰卧位的时候， 动作要轻柔， 切忌用力过猛， 或对侧无人接应， 以免引起心跳骤停。协助麻醉师洗净患者口鼻中分泌物， 以免患者误吸， 引起肺部感染。

2. 2 洗手护士的配合 洗手护士在配合上主要掌握：①能熟练测试台上仪器的性能、传递器械要轻柔， 注意无菌原则。②如采用等离子消毒， 使用前无需将各器械管腔用生理盐水充分冲洗， 只需备齐术中所需的无菌器械及物品， 手术过程集中注意力， 为医生传递所需用物时谨防脱手， 摔坏贵重器械。③碎石过程中提醒术者正确使用器械， 避免操作不当损耗器械：气压弹道碎石时手柄应与输尿管镜、肾镜在同一直线， 勿强力用超声探杆调整角度， 以防探针或探杆折断；长时间的连击， 或结石距离镜头过近， 对输尿管镜、肾镜的机械性损耗较大， 使内镜寿命缩短[2]。④术后收回器械时， 应检查零配件是否完整， 以防止配件丢失。术后将各器械管腔用生理盐水充分冲洗， 擦干或用气枪吹干， 以备消毒再用。术中所用内镜器械严格按内镜清洗消毒要求进行消毒保养。

3 护理

3. 1 术前护理 术前访视患者， 应由手术巡回护士负责， 同时了解患者的心理活动及心理障碍， 以提供正确的心理疏导， 还可以了解患者的基本情况和特殊问题， 提前准备。同时向患者及家属做好解释， 详细告知患者术殊， 告诉患者家属术后可能留置有尿管， 肾造瘘管， 患者术后不能用手拔管道， 向患者家属讲明手术的方法及与传统手术相比的优越性， 以消除患者家属对手术的恐惧心理， 做好充分的心理准备。

3. 2 术中护理 术中密切监测患者尿量， 尿液颜色， 体温及血压情况， 了解术中出血量；随时检查双侧颧骨处皮肤， 眼睛、双肘关节等受压部位， 防止皮肤压伤及关节扭伤；及时加温灌洗液， 注意为患者保暖。

3. 3 术后护理

3. 3. 1 术后常规留置肾造瘘管、尿管， 护士应密切观察尿液及肾造瘘管引流液颜色变化， 如出血颜色鲜红， 或迅速形成血凝块， 应当立即夹闭肾造瘘管， 并告知医生急查血常规， 必要时需输血。如有血块， 可进行膀胱持续冲洗， 直至尿液清亮。如敷料渗湿， 应及时更换敷料。

3. 3. 2 术后复查尿常规， 留置尿培养标本时， 应严格无菌操作以防标本污染。

3. 3. 3 术后患者肠道排气后， 鼓励患者多饮水， 有利于残石或脓性尿液排出。

3. 3. 4 对术后留置的尿管及肾造瘘管应每天消毒， 擦洗。引流袋应至少两天更换一次或应用抗反流引流袋， 尿管及肾造瘘管引流不畅时应间断引流管冲洗， 如为膀胱刺激症状， 可应用止痛栓剂缓解。谨防尿管及肾造瘘管滑脱， 引流袋应低于插引流管的位置， 防止尿液返流引起逆行感染， 也可应用抗反流引流袋。

4 出院指导

①患者每日尿量应>2000 ml， 以利残石排出， 同时预防术后结石复发。②根据结石成份分析结果， 合理安排饮食结构。③注意休息， 按规定时间到医院复查肾功能， 尿常规， 泌尿系彩超， 告知患者及家属输尿管支架管取出时间（4～8周）， 以防内支架长期遗留体内， 导致取管困难。在内支架取出之前禁忌剧烈活动， 以防内支架脱落及严重血尿。

参考文献

[1] 魏革，刘苏君.手术室护理学.北京：人民军医出版社，2006：33.

[2] 王朝阳，程琳.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术的护理46例.实用护理杂志，2003，19（9）：18-19.