宫腔镜电切术96例分析

随着科学技术水平和人民生活水平的不断提高，手术日趋精细，不仅要求解除病人痛苦，还要尽可能保留脏器完整及生理功能。腔镜手术的介入实现了妇科手术划时代的变革，既能切除肌瘤，控制出血，又能保留子宫，免除开腹切除子宫之苦。应用宫腔电切术经宫颈切除子宫内膜、内膜息肉、黏膜下肌瘤、内突型肌壁间肌瘤，子宫纵隔等宫腔良性疾病，代替开腹子宫切除，具有诸多优点，现报告如下。

资料与方法

一般资料 2002年7月~2004年5月对已婚妇女异常子宫出血进行宫腔镜电切术96例，其中已育93例,已婚未育3例。年龄23~54岁，平均38±5.1岁。术前进行常规宫腔镜检查：功能失调性子宫出血47例，其中腺囊性增生过长27例，腺瘤性增生过长9例，不规则脱落11例；黏膜下肌瘤33例；内膜息肉10例，其中含黏膜下肌瘤合并内膜息肉4例；内突型肌壁间肌瘤5例，子宫完全纵隔1例。经宫颈子宫内膜切除术46例，黏膜下肌瘤切除28例，内膜息肉切除7例，内膜息肉加内膜切除6例；黏膜下肌瘤加内膜切除3例；肌壁间肌瘤加内膜切除5例；子宫纵隔切除1例。切下组织均送病理检查。

器械:手术器械为日本Olympus公司生产的27F，被动式连续灌流式宫腔电切镜。

术前准备:常规术前检查与准备。无米索前列醇应用禁忌证患者，于术前6~8小时米索前列醇0.6mg塞入阴道后穹窿71例（73.95%）以软化宫颈；14例因肿物脱除宫颈或术前出血宫口松，未用药物，11例因高血压术前12小时宫腔插管扩张宫颈。

操作方法:患者取膀胱截右住，采用硬膜外或静脉麻醉。手术的全过程在电视和B超监视下进行。膨宫液应用5%葡萄糖，水液面落差为100cm，出水管自然垂落，管口扩张至10~12号，放置电切镜，观察宫腔内病变，在直视下推动扳机。对功能性子宫出血用顺切法，自宫角及宫底部开始，渐及后壁、侧壁、前壁，切割深度包括子宫内膜功能层，基底层及2~3mm的肌肉组织，由上自下切割，终止在子宫颈内口水平，子宫内膜息肉同步切除。经宫颈子宫肌瘤切除术，窄蒂者切削瘤体，缩小体积后，切断瘤蒂钳出；宽蒂者将瘤体切成碎片挟出；内突壁间肌瘤则先在肌瘤最突出部位开窗,以后将瘤体切成碎片，切除至与宫壁平行时，静推催产素10U以减少出血，继续切削、钳夹，至切净为止。切除组织称重，并进行组织检查。术中适度充盈膀胱，宫腔注入灌流液，用B超监护，可清楚显示子宫壁厚度及切割方向，防止漏切及子宫穿孔。

结 果

子宫大小：最大者妊娠10周大小，最小者正常大小，平均7周大小。宫腔最小7cm，最大12cm。

手术时间：最短20分钟,最长90分钟，平均41.2分钟。

切除组织：功能失调性子宫出血患者切除内膜及肌层组织最少4g,最多10g,平均6.73g；内膜息肉最少2g,最多14g,平均6.57g；黏膜下肌瘤最少6g,最多67g,平均9.75g；肌壁间瘤最少9g,最多17g,平均8.12g。

术后经过：预防性应用抗生素2~3天。18例（18.75%）术后第1日有一过性发热，37.3℃~38.2℃。术后住院时间最短3天，最长9天。

术后出血天数:术后第1日均有少量出血，以后逐渐减少并转变为血性及无色水样排液，2~3周消失。

估计出血量 出血量最少15ml，最多300ml，平均（62±60）ml。出血量较多者1例系肌壁间肌瘤加内膜切除，肌瘤创面渗血较多。

随访:书后随访3~6个月，月经改善情况：28例经宫颈子宫肌瘤切除术后月经恢复正常。其中21例术前有月经紊乱，术后周期正常。经宫颈子宫内膜切除手术后无月经42例，月经稀发13例，月经量明显减少7例。

讨 论

宫腔镜电切术的先进性，经宫颈子宫肌瘤切除术和经宫颈子宫内膜切除术为久治不愈的功血患者和有生育 要求的子宫黏膜下肌瘤的妇女开创了替代子宫切除的治疗新途径，具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、痛苦少、术后恢复快、住院时间短、不影响卵巢功能，对希望保留子宫的年轻妇女有良好的心理效应，尤其适应于有严重内科并发症，不能耐受子宫切除的患者。

宫腔镜电切术的手术指征：宫腔镜电切术最初仅用于有顽固性子宫出血的血液病妇女，以后主要用于保守治疗无效，有子宫切除指征的月经过多的病人，黏膜下肌瘤限在３.0cm。据报道，近年来其指征已放宽至病情严重到需诊刮，子宫切除或其他外科处理的月经过多及异常子宫出血的病人，而并非必须经过保守治疗，其中不乏急诊切除子宫内膜，以达到快速止血者。随着技术的不断提高和积累了一定的经验之后，手术指征还可以适当的放宽，手术时间也可以大大缩短。

手术并发症：术中有子宫穿孔，出血及手术时间过长，灌流液过量吸收所致低钠血症等，术后为感染及子宫腔粘连。子宫穿孔和低钠血症是宫腔镜电切术的两项严重并发症，也是此术难以开展的两项主要因素。预防的方法为加强术中的监护。本文96例手术中均用B超监护。术中在子宫角及子宫下段等宫壁较薄处操作时，要把握好切割深度。切割肌瘤时缩小肌瘤体积后，以挟取为主，可提高手术的安全度。低钠血症是大量非离子的灌流液吸收至体液超负荷，血液稀释的结果，预防的方法是：宫内压勿过高，手术时间尽量控制在1小时之内，用5%葡萄糖膨宫比较安全。

子宫肌瘤引起的出血药物治疗无效时，多需子宫切除而达到根治。切除子宫，体内PGF2减少，导致冠心病发病率升高及更年期骨质疏松提早出现。宫腔镜电切术，保留子宫，不影响卵巢血供，可减少上述疾病的发生。宫腔镜电切术的开展，生理上保留了子宫，保持正常的内分泌功能，心理上得到安慰，消除了因子宫切除而产生的心理障碍，满足了患者既治愈疾病又保留子宫的心理和生理需要。随着腔镜医学的发展，宫腔镜电切术越来越广泛应用于临床，为子宫肌瘤患者开辟了替代子宫切除治愈疾病的新途径。

参考文献

1 夏恩兰.腔镜手术的发展与前景.中华妇产科杂志,1997,32：259

2 夏恩兰，张玖，段蕙兰.宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血.中华妇产科杂志，1992,27：200