热碘油介入治疗16例肝癌患者的护理

【摘要】 报告了16例热碘油经微导管栓塞技术治疗肝癌患者的护理。介入治疗后密切观察有无肝功能衰竭症状，合理安排卧床及穿刺点护理，做好疼痛护理，认真观察有无皮肤损伤、体温升高、呕吐、腹痛、消化道出血及肝肾功能损害等并发症的发生并及时处理，给患者以精神支持和做好饮食指导。本组术后2例因肝功能衰竭，住院3~4个月死亡。2例出现皮肤损伤；13例患者体温升高；5例出现黑便；3例术后出现肾功能异常；经积极治疗和护理后好转。

【关键词】 肝癌；放射学，介入性；护理

选择性肝动脉化疗栓塞术(TACE)是目前公认的治疗中晚期原发性肝癌的最有效的非手术疗法，成为肝癌术后复发及不能手术切除肝癌首选治疗方法。主要是有选择的栓塞肝动脉，阻断肿瘤的血供，使其失去营养、体积缩小而坏死。同时，注入化疗药物及栓塞剂，直接杀死肿瘤细胞。我科自2005年2月至2006年10月对16例肝癌患者实行瘤体内加热碘油化疗栓塞术，治疗中及时采取针对性的护理，预防并发症发生，收到较好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2005年2月至2006年10月我科收治原发性肝癌16例。其中男11例，女5例，年龄32~75岁，平均53．5岁。经临床症状、体征、AFP、B超、CT、肝血管造影或肝穿刺细胞学病理证实为肝癌，均符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中肝癌的诊断标准。组织学分型：巨块型6例，结节型10例，直径1．2~14．0 cm。临床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例。肝功能Child分级：A级8例，B级6例，C级2级。

1．2 治疗方法 TACE采用selding技术经皮穿刺股动脉插管至肝固有动脉，造影成功确立肿瘤供血动脉，将表阿霉素30 mg与超液态碘油10 ml混悬后加热至65℃，透视下经微导管脉冲挤压式栓塞。从肿瘤供血动脉远端开始，边栓塞边退管。栓塞终止点为肿瘤充填密实，瘤周门静脉小分支显影，供血动脉“铸形”或发生反流[1]。间隔4~6W行第2次插管化学栓塞。

1．3 治疗效果 本组肿瘤完全性充填栓塞16例，3例栓塞1次，8例栓塞2次，5例栓塞3次，共计34次。栓塞后3~4个月2例因肝功能衰竭而死亡，6例5个月后肿瘤复发治疗中，8例随访6~10个月未发现肿瘤进展及转移迹象。

2 护理对策

2．1 术后卧床及时间 有研究表明[2]，栓塞术后采用舒适卧位及合理的卧床时间，可提高患者的舒适度，减少不良反应，并且不影响患者预后。①弹性绷带包扎穿刺点，同时用0．5 kg砂袋压迫6 h，术侧肢体伸直制动，12 h 内只可轻微水平移动，仰卧24 h后方可下床活动[3]，但应避免下蹲等增加腹压的动作。②由于患者肢体伸直制动，禁止翻身，容易出现腰背部酸痛，失眠及肢体不适等症状[4]，可每小时在患者颈肩部、腰背部、尾骶部进行局部按摩等，缓冲背部肌肉的压力，以减轻疼痛。③观察穿刺处伤口有无渗血和血肿，观察肢体颜色、温度和感觉。观察足背动脉搏动。告诉患者如局部有湿热感须及时通知医护人员。本组术后4例患者在观察期内穿刺点出现血肿并伴有穿刺点渗血，无下肢静脉回流障碍而导致肢体颜色、温度改变。经延长加压包扎时间、肢体制动后均在术后48 h内停止渗血，纠正了血肿体积增大。

2．2 病情观察 ①术后给予持续心电监护，每小时监测血压、心率、呼吸1次。年龄较大及术中出血较多者，15~30 min监测1次，血压平稳后4 h监测1次;②观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，监测肝功能等生化指标有无异常改变，密切观察患者是否出现肝功能衰竭，详细记录24 h出入量;③观察患者肝区疼痛、腹胀、食欲减退等症状是否加重，观察有无消化道出血。本组2例患者出现嗜睡、行为异常、肝功能生化指标异常、腹胀加重，给予禁食蛋白质，保持大便通畅，口服乳果糖及应用还原型谷胱甘肽等保肝药物，肝功能改善不明显，住院3~4个月因肝功能衰竭而死亡。

2．3 疼痛护理 本组13例出现上腹部烧灼感，3例出现肝区疼痛，可能与热碘油及酒精栓塞刺激有关，由于血管内操作、栓塞均易引起疼痛[5]。①检查患者上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征。加强巡视，每0．5~1 h观察1次疼痛的性质、程度、持续时间，鼓励患者说出疼痛的感觉，耐心解释引起疼痛的原因;②轻度疼痛者通过语言沟通实施心理疏导和精神分散，鼓励患者增强自信并引导患者思维逐渐移至日常关心的话题，诱导患者诉说以转移其注意力，通过对患者的治疗性触摸，松弛紧张肌肉，减轻患者的恐惧、焦虑和孤独感[6]。分散注意力对疼痛所产生的控制作用已被国内外学者所证实[7];③30°以内抬高床头以缓解腹壁张力，指导家属轻抚腹部，给患者以精神支持;④肿瘤介入治疗中栓塞操作是致痛的重要原因之一，随着栓塞物质阻断肿瘤的血液供应，局部组织出现缺血和瘀血，缺血和局部肝组织膨胀牵拉可直接引起患者的疼痛。此外，血管痉挛也是致痛的重要因素[5]，因此，对心理干预效果不明显的较重疼痛患者，给予解痉、扩血管和镇痛药物治疗。经过上述处理，本组所有疼痛患者均获得缓解。

2．4 并发症的观察和护理 ①皮肤损伤：本组2例巨块型肝癌患者术后2 d出现肝区皮肤红肿、灼热感，范围8 cm×10 cm、12 cm×15 cm，立即以利多卡因局部封闭，密切观察红肿区无加重和范围扩大，利多卡因封闭2次/d，3 d后红肿及灼热感明显减轻，10 d后症状消失。原因可能为药毒性皮肤损伤和缺血性皮肤损伤[8]；②体温升高：本组13例患者出现不同程度的体温升高，T37．8℃~38．6℃之间，持续了3~6 d，原因主要为肿瘤组织坏死，毒性吸收所致。4 h观察1次体温，T在38．5℃以下或无明显不适，可给患者多饮水，多休息，若T在38．5℃以上或有头痛、头晕等明显不适，给以温水擦浴或用药物降温；③恶心、呕吐、腹痛，术后患者的肝肿瘤组织由于血供阻断，化学药物的杀伤可使患者出现恶心、呕吐、胸闷、腹痛。术后遵医嘱使用止吐药物，腹痛较重者给予适量的镇痛剂；④应激性溃疡和消化道出血：本组5例术后出现腹部不适、黑便，肝癌患者肝功能较差，凝血功能障碍，介入创伤造成的出血较明显，出血量偏多，当栓塞剂返流到胃、十二指肠动脉时可引起胃炎、胃溃疡等并发症[9]。术后给予心电监护，每30 min监测血压、心率1次。加强巡视，密切观察患者黑便的次数、量、时间及有无呕血和腹痛不适等，注意观察出血量是否增多，准确记录出血量。遵医嘱给予止血敏(酚磺乙胺)3．0 mg、止血芳酸(氨甲苯酸)0．6 mg及维生素K130 mg静脉输入。术后所有患者常规使用抑酸剂及胃黏膜保护药物，经积极处理5例患者黑便于2~3 d消失；⑤肝肾功能损害：本组2例术前肝功能异常者术后出现肝功能异常加重，总胆红素上升，皮肤、巩膜黄染加重、心率增快、烦燥继而嗜睡。故应密切观察患者P、R及神志变化，定期监测肝功能并予以保肝治疗。2例患者肝功能衰竭进行性加重，虽经积极治疗未成功而死亡。由于肝动脉大剂量栓塞化疗后肿瘤坏死，有毒物质吸收入血，肾脏作为药物代谢和排泄的重要脏器常受到影响，尤其是化疗药物，因此要充分水化，加用小剂量速尿，以增加尿钠排泄[10]。术后监测每小时尿量，定期复查肾功能。本组3例术后出现肌酐、Bun异常增高，尿量减少，经及时处理好转。

2．5 饮食及营养指导 由于疾病原因，患者术前相当一段时间不能正常进食，而且个体差异也很大，需要护士因人而异进行饮食指导。术后禁食12 h，12 h后给以高热量流质饮食，3 d后改为软食，给以高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的饮食，避免坚硬、粗糙、多纤维、油炸等食物，口服药物予以研碎。

2．6 心理支持 肝癌患者无论采取什么样的治疗手段，都有愈后不好的结果。患者往往抑郁、悲观，对治疗存在疑虑，加之疾病的折磨，心情焦虑、烦燥、易怒。护士首先理解同情患者的切身感受，耐心向患者介绍手术的目的、大致过程、配合要点、注意事项及预期疗效，同时说明介入手术的必要性和安全性，使患者减少顾虑、配合治疗。同时做好家属的思想工作，使家属给患者以全力精神支持，让患者感到被尊重、被关心、被重视，以良好的心态接受治疗，以尽可能延长生存期和提高生活质量。

3 小结

研究表明[11]，介入性热化疗加热碘油栓塞优于介入性热化疗，而后者优于介入性化疗。通过对术后患者严密观察，特别是意识，肝功能指标监测，切实做好患者的身心护理，及时发现并处理并发症，达到了较好的治疗和护理效果。

参考文献

1 范荣，岳玲.热碘油经微导管栓塞技术在肝癌介入治疗中的应用.中国医师进修杂志，2007，30(5)：3．4.

2 姚美霞，钟华，朱小红，等.肝癌介入术后患者卧床及卧床时间研究.现代临床护理，2004，30(5)：11．13.

3 王滨，曹贵文.介入护理学.人民卫生出版社,2005：156.

4 董瑞馨，李辉.股动脉介入治疗患者术后不适原因分析及护理.护理杂志，2003，20(7)：66．67.

5 Lee SH,Hahn ST，Park SH.Intraarterial lidocaine administration forrelief of pain resulting from transarterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma:Its beffectiveness and optimal timing of administration.Cardiovasc Intervent Radiol,2001,24(6):368．371.

6 王彦，王子轩，刘志梅.对肝癌介入治疗中疼痛患者进行心理干预的效果分析.中华护理杂志，2007，42(5)：424．426.

7 周会兰，蒋晓莲.分散注意力控制疼痛的研究进展.中华护理杂志，2006，41(12)：88．90.

8 李晓明，罗莎莎.肝动脉化疗栓塞术致肝区皮肤损伤的护理体会.护士进修杂志，2007，22(14)：1286．1287.

9 肖书萍，王桂兰.介入治疗与护理.中国协和医科大学出版社，2004.

10 陈楠.药物性肾损害.中国实用内科杂志，2006，26(5)：331．333.

11 张洪新，王执民，任炜，等.介入性热化疗与介入性化疗治疗中晚期肝癌的疗效对比.实用放射学杂志，2003，19(4)：339．342.