两种施术方式下冠脉搭桥手术效果的比较

【摘要】冠脉动脉旁路移植术是治疗冠状动脉硬化性心脏病，特别是多支病变患者的一种非常有效的手段，对延长患者生存时间，提高术后生活质量有肯定的效果。在体外循环下进行冠脉搭桥术被认为是心脏外科进行心肌再血管化的标准手术，但随着对体外循环相关并发症的认识，在非体外循环下实施冠脉搭桥术逐渐受到重视。目前临床上对两种方法的选择存在争议[1―3]。如何选择最恰当的方法行冠脉搭桥术，既可以使再血管化的效果肯定，又尽可能减少手术给患者带来的风险成为心血管外科研究的热点。本文回顾性的总结两种术式围术期的情况，并加以探讨和初步评价。

Coronary artery bypass graft is a medical treatment for coronary heart disease, especially effective for the patients with multivessel disease. It brings a very positive effect on the extension of survival time and the improvement of life quality after postoperative. Coronary artery bypass graft, a cardiac surgery for revascularization, is considered as a standard surgery under the condition of CPB. However based on the knowledge of CPB-related complications, people attach growing importance to the implement of coronary artery bypass graft in the environment of off-bump. Currently there are clinical controversies between the two curing accesses. So how to choose the most appropriate approach to conduct coronary artery bypass graft, which not only can confirm the effect of revascularization, but can minimize the risks of surgery for patients, becomes a central issue for cardiovascular surgery research. The paper retrospectively summarizes the two kinds of surgical situation during perioerative period, giving further discussion and preliminary evaluation of it.

1对象与方法

1.1一般资料

OPCAB组87例，男59例，女28例；平均年龄（62.1±1.7）岁；术前平均左室射血分数(LVEF)为（56.1±11.7），左径直径（4.76±0.57）mm，合并高血压47例，糖尿病26例，陈旧性心肌梗死32例，脑血管事件19例，肾功能不全15例，慢性阻塞性肺病9例。CABG组75例，男51例，女24例；平均年龄（53.9±3.8）岁。术前平均LVEF（66.1±9.7），左径直径（5.03土0.82）mm，合并高血压41例，糖尿病33例，陈旧性心肌梗死29例，脑血管事件7例，肾功能不全3例，慢性阻塞性肺病6例。

表1两组患者术前一般情况对比

类别 OPCAB组(n=87) CPB组(n＝75)

男性(例) 59(67.8％) 51(68.0％)

女性(例) 28(32.2％) 24(42.1％)

平均年龄(岁) 62.1±1.7 53.9±3.8

心梗史(例) 32(36.7％) 29(38.7％)

术前LVEF(％) 56.1±11.7 66.1±9.7

左径直径(mm) 4.76±0.57 5.03±0.82

肾功能不全史(例) 15(17.2％) 5(6.6％)

脑血管事件 19例(21.8％) 7例(9.3％)

慢性阻塞性肺病 9例(10.3％) 6例(8.0％)

糖尿病 37例(42.5％) 23例(30.6％)

1.2手术方法

全部患者采用正中开胸。OPCAB组OPCAB先取左内乳动脉或大隐静脉与左前降支吻合，以改善左心血供，然后用大隐静脉吻合或作序贯式吻合右冠状动脉桥及左冠状动脉回旋支。心脏固定采用Medt ronic或ATS固定器，吻合口采用分流拴或钝头针弹力线控制出血。术中缝合心包悬吊心脏，以吸引式心脏固定器以及CTS或0ctopusII心脏固定器固定心脏，使用冠脉

分流塞保持吻合视野无血。CPB组均在全麻下正中切口升主动脉插管和右心房插管，浅低温或中低温CPB下进行，心肌保护采用温血(血:晶为4:1)停搏液经主动脉根部及桥血管灌注。心脏停搏下完成远心端吻个：跳后钳夹井主动脉侧壁，完成静肪桥升主动脉近端吻合。血流量仪（Medstim BF 004，M dstim，Oslo，Norway）测定时根据不同血管直径选用相应探头，测LIM A多用2mm，测SVG或RA多用3-4mm，测量同时于AUX接口监测心电图。CABG的TTFM测定在停机后进行，OPCAB在每完成一支血管桥吻合后进行，远端吻合补针或血管桥进行特殊处理后均进行再次测定。

1.3术后观察指标

比较两组死亡人数，气管插管时间，平均输血量，肾功能等。

1.4统计学方法

所有数据资料均用SPSSl2.0软件包处理分析，数据采用均数±标准差（x±s）表示，检验水准α=0.05。

2结果

OPCAB组与CABG组在年龄、术前合并脑血管事件、肾功能不全方面有显著性差异，但在合并糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死、陈旧性脑梗死、慢性阻塞性肺病及LVEF方面无显著性差异。两组术中术后早期临床效果、术后并发症及早期死亡率的比较见表2。OPCAB组及CABG组平均搭桥支数无明显区别，但CABG搭桥支数有上升趋势；平均动脉桥数亦无明显区别。术后死亡率两组无差别；而术后平均机械通气时间、住ICU时间、术后需输血比例以及术后并发症(房颤、低心排综合征、二次开胸止血、床旁透析、脑血管事件)OPCAB组较CABG组少且有显著性差异(P

表2两组患者术中及术后临床结果的比较（x±s）N=162例

项目 OPCAB组（n=87） CABG组（n=75） P值

搭桥支数 3.2土0.8 3.3土0.7 >0.05

机械通气时间(h) 4.2土2.5 12.6土8.7

术后清醒>24h(例) 13 42

住院天数(d) 6土6 8±4

死亡率(例) 2(2.6%) 5 (6.8％)

平均搭桥(支) 3.51土1.14 3.47±1.31 NS

平均气管插管时间(h) 11.75±11.13 386.13±57.87

平均ICU时间(h) 46.35土41.25 82.13±81.13

平均输血量(m1) 636土769 948±857

二次开胸止血(例) 2 4

围术期心梗(例) 1 2 NS

新发房颤(例) 2 8

肾功能不全(例) 2 5 NS

神经系统并发症(例) 0 2

肺部并发症(例) 7 3 NS

胸骨感染 2 3 >0.05

床旁透析 0 1

表3两组患者桥血管到心脏各冠脉系统桥血管血流参数的比较(x±s)

项目 OCPAB组(n=87) CABG组(n=75)

最大流量(ml／min) 平均流量(ml／min) PI值 最大流量(ml／min) 平均流量(ml／min) PI值

LIM A―LAD 51.1±31.5 27.1±11.5 2.1±1.2 53.5±27.3 28.2±13.4 2.3±.2

回旋支系统 66.2±16.1 31.2±10.1 3.7土1.1 62.8土14.1 31.5±11.1 3.2±2.1

到右冠状动脉系统 57.1±30.5 33.1±19.5 55.2±23.4 32.5±21.2 3.4±1.2

两组各项指标比较均无显著性差异，p>0.05

表4两组围术期尿NAG指标比较（x±s,U/L）

组别 例数 手术前 手术后即刻 手术后2h 手术后24h

CABG组 75 14.42±3.18 29.27±7.14a 15.13±5.16 14.63±5.16

OPCAB组 87 14.21±5.26 13.78±4.73 14.35±4.71 14.32±4.46

注：与OPCAB组比较，P

3讨论

冠状动脉旁路移植术(CABG)通过血管移植，可改善心肌缺血，提高生活质量，是治疗冠心病的主要手段[4]。在严重的冠心病或多支血管病变时，介入手术仍有很大的局限性，植入血管支架其再堵塞的发生率高，术后心肌梗死的风险增大，因此，冠状动脉搭桥术是理想的的选择[5]。在CABG术中，非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB)与传统的体外循坏下冠状动脉旁路移植术(CABG)相比，由于其避免了体外循环体的不良影响，尤其避免了心肌缺血和再灌注损伤，具有对机体生理功能干扰小，全身炎性反应轻，心肌损伤小，术后恢复快等优点[6]，逐渐被广泛接受和应用。

本组87例OPCAB及75例CABG患者中，最大血流量、平均血流量亦无明显差别。PI值是反映吻合口是滞有狭窄的主要指标之一，两组相比亦无显著性差异，吻合质量良好。两组之间平均血流、最大血流、PI值均无显著性差异，吻合口的质量均良好。平均桥血管数是评价是否做到心肌完全血管化的客观指标之一。近年来由于心脏固定器的改进及手术技术的提高，OPCAB与CABG相比，完全再血管化程度亦无明显区别。本研究两组平均搭桥支数无明显区别，但CABG搭桥支数有上升趋势。平均动脉桥数亦无明显区别。表明两种手术在心肌完全再血管化基本相同[7]。

体外循环由于完全的肝素抗凝、全身炎症反应、凝血因子的丢失等因素，导致出血量的增多；而OPCAB由于避免了体外循环对凝血功能的影响，明显减少了手术出血，同时OPCAB还避免了体外循环过程对血细胞的挤压破坏作用及心内吸引对血细胞的负压破坏作用[8]，减轻了对血细胞的破坏，我们观察到OPCAB组术后输血显少于CABG组。缩短ICU停留时间，避免体外循环并发症。

高龄患者是冠脉外科手术治疗的高危因素之一[9]。老年人的器官功能均有所减退，体外循环时间是老年患者CABG手术死亡的独立因素据文献报道[10]，CABG平均手术死亡率约2.8％，本文32例65岁以上高龄患者CABG手术死亡共5例，手术死亡率15.6%。

本文中非体外循环组术后心律失常的发生率明显低于体外循环组，原因可能是非体外循环手术不仅避免了体外循环、心脏停搏，还减少了对主动脉的刺激，避免了术后缺氧、低血容量、电解质紊乱等有关，与Place DG的报道相似[11]。

肾功能损害是冠脉搭桥术后严重并发症之一。NAG是反映肾小管损害的敏感指标[12]。组间各对应点相比，NAG在非体外循环组手术后即刻时间点显著低于体外循环组(P

OPCAB及CABG均存在吻合技术问题，其原因是CABG的远端吻合口吻合技术要求高、难度大，特别是对OPCAB者更是如此[15]。本研究中OPCAB组年龄大，合并脑梗死和慢性肾功能不全例数多，较CABG组有显著性差异，但机械通气时间、术后清醒>24h例数、术后输血、ICU天数、住院天数及术后发生房颤、低心排综合征、床旁透析、脑血管意外比CABG组少。OPCAB比CABG有许多优点和良好的临床效果[16]。

总之，OPCAB是一种安全、有效的手术方式，但需要较熟悉的手术技巧[17]；相信随着心脏外科技术水平的不断提高，非体外循环冠脉搭桥术的适用范围将越来越广，但其远期效果有待于多中心、大样本、前瞻性的进一步研究。

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