杨宝元教授治疗心力衰竭验案赏析

【摘要】目的：杨宝元教授认为，心力衰竭发病的基本病理是心之阳气衰减直至衰竭所致的心肌动力不足，无论临床辩证为何种证型，均以心之阳气虚损为基本病理，治疗均以补充心之阳气，提高心肌动力为基本治法，所以在治疗心力衰竭方面提出了“心气动力”与“血管顺应”功能的病生理及治疗观点。“补心气，温心阳，活血通脉”是治疗该病的基本方法。

【关键词】心力衰竭；验案赏析；名老中医经验；杨宝元

【中图分类号】R255.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2014）04-0124-01

杨宝元教授，河北省著名中医内科临床专家，河北联合大学硕士研究生导师，天津中医药大学博士生导师，全国第五批、河北省第三批师带徒指导老师，中国医师奖称号获得者。杨宝元教授经过多年对大量心力衰竭病例的治疗与研究认为慢性心衰皆缘阳虚，治疗均以补充心之阳气，提高心肌动力为基本治法，余有幸跟随杨老师查房、学习，现将其治疗心力衰竭的经验介绍如下。

1 病因病机

心力衰竭属中医“心衰病”、“心水”、“心悸”、“喘证”等范围，相关的症候论述主要见于《黄帝内经》《金匮要略》等中医古籍。如《金匮要略・水气病脉证并治》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。现代医家对心衰的病机普遍认同为本虚标实，本虚以气虚为主，气虚进一步发展可导致阴虚或阳虚，标实有瘀血、水湿、痰浊等，其病位在心，与肺、脾、肾三脏有关。心气虚衰，感受外邪，累及肺脾肾诸脏，致使气滞血瘀，水饮内停，上凌于心，发为心衰。现代医学定义心力衰竭是指由于各种慢性心脏病和长期的心室负荷过重，致使心肌收缩力原发或继发地逐渐减弱，在静脉回流正常的情况下，心排出量不足以维持组织代谢所需要与之相适应的血液供应，而导致临床上出现以体循环和肺循环淤血及器官和组织灌注不足为主要特征的一组临床综合征，是心血管科常见病，也是难治性疾病，是导致心血管疾病死亡的重要原因[1]。杨教授结合中西医理论认为：心力衰竭发病的基本病理是心之阳气耗损、衰减直至衰竭所致的心肌动力不足，加之因气虚动力不足导致血脉瘀滞，血行受阻，特别是微循环、络脉的瘀阻，使脉道阻力增加，心脏负荷加重而发生心力衰竭。所以提出了新的观点，即“心气动力与血管顺应”学说。

2 辨证治疗

西医对心衰的防治上基本上还是遵循强心、利尿、减轻心脏负荷等方法治疗，虽然能够取得一定效果，但是停药后即可复发，且长期治疗产生耐药，远期疗效不甚理想。中医在心力衰竭的治疗方面，基本上还是从某一个角度去认识论治，还没有从心力衰竭的基本发病机制上去认识，并探讨其防治规律及方法。如张志勇，王桂平[2]的“益气活血汤治疗缺血性心肌病心力衰竭65例观察”，从“气虚血瘀”论治；薄庆，张继铭[3]的“补肾法治疗充血性心力衰竭的临床体会”，从肾虚水泛角度进行研究等。杨教授基于上述中西医对心力衰竭的认识及治疗状况，通过对该病的深入探讨，并进行大量的临床观察研究，提出了提高“心气动力功能”与“脉道血流顺应”治疗心力衰竭的观点，治法以“补心气，温心阳，活血通脉”为该病的基本方法，为规范而系统的认识和治疗心力衰竭提供了行之有效的方法。

3 典型病案

患者郑某，女，71岁，2013年5月15日初诊。主诉：发作性喘息1年，加重不能平卧2天。患者始于1年前劳累后出现喘息症状，并逐渐加重，以往曾系统住院治疗过，诊断为“冠心病、心衰、心功能Ⅲ级（NYHA分级）”，症状容易反复。2天前患者劳累后喘息又作，为求中西医结合来我院就诊，症见：喘息胸闷时作，咳嗽、咳少量白色粘痰，劳累后加重，夜间阵发喘息且不能平卧，畏寒肢冷，下肢中度水肿，精神倦怠，食欲缺乏，夜寐欠佳，大便溏，小便少，舌暗淡，苔白滑，脉沉弱。心脏超声：LVEF：35%。杨教授诊断为胸痹-心衰，辨证为气虚血瘀，阳虚水泛；治疗予温阳益气，化瘀养心，泻肺利水。处方：炙麻黄10g，桂枝20g，黄芪45g，制附子15g（先煎），葶苈子10g，川芎15g，丹参15g，细辛5g，半夏10g，炒枣仁15g，龙齿30g，炒白术10g，茯苓15g，水红花子10g，炙甘草10g。共7付，每剂水煎400ml，分早晚两次温服，每次200ml。二诊，急性心衰症状得到控制，夜间平卧已无喘息，但劳累后可出现咳嗽、咳痰，下肢水肿等症消除，心脏超声为LVEF45%，饮食二便尚可，畏寒肢冷尚在，调前方如下：黄芪45g，党参30g，炮附子10g（生煎），葶苈子10g，川芎15g，枳壳10g，炒枣仁15g，鹿角霜15g，炒白术15g，茯苓10g，水红花子10g，炙甘草10g。用法同前。七日后复诊，心力衰竭症状逐步减轻，精神佳，饮食、二便尚可，心脏超声为LVEF50%，舌暗淡，脉沉细，效不更方，进一步调理。继续前方7剂后，心力衰竭诸证消除。

4 小结

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，已成为21世纪最常见的严重慢性疾病，心衰患者周而复始的重复着“恶化-入院-好转-出院-再恶化”的循环。杨教授治疗心力衰竭，纳中西医所长，强调慢性心衰皆缘阳虚，提出了“心气动力与血管顺应”新的观点，治法以“补心气，温心阳，活血通脉”为该病的基本方法，为规范而系统的认识和治疗心力衰竭提供了行之有效的方法。

参考文献

[1]卞金河.中西医结合治疗慢性心力衰竭44例[J].光明中医，2010，25（08）：1492.

[2]张志勇，王桂平.益气活血汤治疗缺血性心肌病心力衰竭65例观察[J].北京中医，2000，（2）：39-40.

[3]薄庆，张继铭.补肾法治疗充血性心力衰竭的临床体会[J].实用中西医结合临床，2004，4（4）： 12.