试论大连市医疗保险全覆盖模式下的收支平衡研究

摘要:文章在建立大连市医疗保险全覆盖模式的基础上探索医疗保险基金的收支及结余情况,根据政策因素和结算方式因素建立大连市医疗保险基金收支平衡的预估模型,并提出具体的对策建议。

关键词:医疗保险 全覆盖 收支平衡

党的十七届三中全会上提出要贯彻广覆盖、保基本、多层次、可持续原则,加快健全农村社会保障体系。可见基本建立覆盖城乡全体居民的社会医疗保障体系,是实现社会公平、社会稳定和社会和谐的导向器和催化剂。虽然我国部分经济发达城市已经建立起全覆盖的医疗保险模式,但是这种模式不具有普遍适用性。就大连来说,目前还没有实现医疗保险全覆盖,而且大连市存在着医疗保险资金的结余问题,这都是需要亟待解决的。

一、 大连市医疗保险全覆盖模式的构建

2001年10月31日大连市人民政府以市长令颁布《大连市城镇职工基本医疗保险办法》并正式实施。《办法》覆盖了大连市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工和退休人员。为构建覆盖城镇居民的医疗保障体系,保障城市低收入家庭人员和残疾人的基本医疗,切实解决这部分人群的看病就医问题,决定将城市低收入家庭人员和残疾人纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。但是大连市当前仍然没有实现医疗保险的全覆盖。

根据大连市基本医疗保险体系的现状、存在的问题以及借鉴其他城市实现基本医疗保险制度全覆盖的经验,实现大连市基本医疗保险制度全覆盖,要做到坚持以人为本,多类型的基本医疗保险制度覆盖全体市民;坚持发展多层次医疗保险体系,满足不同人群的医疗需求。

总体思路为:保障对象从城镇职工拓展到全体市民、保障范围从城市拓展到乡村、保障体系建设从局部考虑拓展到系统设计,构建城镇职工医保、城镇居民医保、“新农合”以及学生医保“四维”的医疗保险全覆盖体系,实现基本医疗保险制度的全覆盖。

二、 大连市社会医疗保险基金收支现状分析

基金收支平衡是影响医疗保险制度平稳运行的最直接的因素。近年来大连市社会医疗保险基金一直处于收大于支的状态。政府不断通过调整医疗保险起付标准和单病种医疗费用结算标准、提高医疗保险最高支付限额和慢性病门诊治疗补助、扩充单病种种类和基本医疗保险药品目录以及扩大医疗保险覆盖面,达到改善医疗保险基金结余过多的现状。这些调整在一定程度上改善了医疗保险基金的收大于支的状况,但是并没有从根本上解决问题。以2008年为例,大连市医疗保险基金共收入309 564.00万元,支出仅为236 338.22万元,结余率高达23.65%。到2008年末医疗保险基金滚存结余达到313 440.78万元,超出2008年大连市医疗保险基金收入3 876.78万元。

按照国际经验,医疗保险基金的结余率应控制在10%,我国规定为15%,而大连市平均结余率高达23.65%,明显高于国际经验。过高的结余率造成基金使用效率降低,资本严重浪费,致使参保人的个人负担加重,这与国家提出的以收定支、收支平衡、略有结余的改革方案明显不符。

从结余率上来看,2008年大连市医疗保险基金平均结余率为23.65%。城镇职工基本医疗基金结余率为18.95%,其中基本统筹基金结余率为30.48%,个人帐户结余率为1.59%;公务员补助基金结余率为60.75%,其中统筹基金结余率为80.44%,个人帐户结余率为39.69%;城镇职工高额保险基金结余率为32.11%,其中事业单位高额保险基金结余率为25.70%,灵活就业人员高额保险基金结余率为53.82%;城镇居民医疗保险基金结余率为24.06%,其中基本统筹基金结余率为21.32%,个人帐户结余率为52.76%,高额保险基金结余率为91.38%;农民工医疗保险基金结余率为93.02%,其中基本统筹基金结余率为92.83%,高额保险基金结余率为99.11%。

大连市医疗保险基金的结余率呈现以下规律:

1. 从人群分类来看,有固定收入,且流动性小的群体,其保险基金的结余率为22.21%,低于平均结余率;收入水平较低的群体,其保险基金的结余率高于平均水平,而该群体中流动性高的子群体,其保险基金的结余率为93.02%,远远高于平均水平。

2. 从基金类型来看,个人帐户类基金、统筹类基金及高额保险类基金的结余率分别为5.07%、33.21%、39.49%,呈上升趋势;补助类基金、高额保险类基金、基本医疗保险类基金的结余率分别为60.75%、39.49%、20.58%,呈下降趋势。

由以上规律可以看出,大连市医疗保险基金中,只有城镇职工基本医疗保险中的个人帐户类基金收支情况良好,已经达到“收支平衡、略有盈余”,其余的统筹类基金、个人帐户类基金及高额保险基金的收支情况并不令人满意。另外,医疗保险基金对社会弱势群体的倾斜度还是远远不够的。

三、 大连市实际医药费用与支付现状分析

1. 医疗费用总体支付情况。2008年大连市将低收入家庭人员和残疾人纳入城镇居民基本医疗保险体系,医疗保险基金平均参保人数达到1 641 689.17,同比增长13.38%。实际医疗费用292 836.03万元,同比增长21.79%。个人负担168 968.75万元,同比增长20.73%,这其中个人帐户类基金支付112 470.95,实际范围外个人支付占总医疗费用的19.29%。

2. 医疗费用详细情况及分析。2008年大连市实际产生的医疗费用由住院、家床及门诊三部分构成,其中住院医疗费用占总费用的比例最高,合计163 540.53万元,门诊费用其次,合计128 018.07万元,家床医疗费用最少,仅占总费用的0.44%,并且主要产生于老年参保人员。在城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员及农民工这6类参保人员中,只有城镇在职职工的门诊医疗费用占其医疗总费用的比重超过住院费用,其余人员均满足住院医疗费用占其医疗总费用比例最高、门诊费用次高的规律,尤其是城镇居民,超过90%的医疗费用均为住院费用,这其中未成年人的住院医疗费用占其医疗总费用的比例最高,比例为96.36%。

四、 大连市医保全覆盖模式下的收支平衡模型建立

1. 相关变量说明。为了叙述方便,现对模型中所用到的有关变量作如下定义:

(1)参保人员个体属性。城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员及农民工这六类参保人员分别用t1、t2、t3、t4、t5、t6表示;参保人员参加社会医疗保险的人数、人均医保基金征缴额和医疗费用承载力系数分别用ni、si和ci表示,i为参保人员类别序号;合计参保人数用n表示。

(2)医疗费用相关变量。参保人员的医疗人次率用矩阵k表示,其中k的行向量表示参保人员ti住院、家床、门诊这三种医疗行为的医疗人次率。

参保人员的均次医疗费用矩阵f表示,其中ti的行向量表示参保人员 三种医疗行为的均次医疗费用(见表1),为了方便起见,在不引起歧义的情况下同时用f表示参保人员合计医疗费用。

2. 模型的建立。模型是以基期数据为根据,以

基金当年征缴额=基金当年支出额×(1-基金当年结余率)

为基本建立的。

(1)基金当年征缴额的计算

由于各类参保人员的参保人数、人均医保基金征缴额、三种医疗行为的医疗人次率以及相应的均次医疗费用的基期数据均为已知,因此可以通过上述各项的年平均增长率计算出当年的数据,而上述各项的年平均增长率可根据已知资料,通过统计分析的方法预估出。

通过问卷调查的形式,统计出各类参保人员的可承受的医疗费用范围,由此可以给出各类参保人员的医疗费用承载力系数的取值范围。

对于该模型而言,最终目的并不仅仅在于测定一个平衡点,而是应该根据假设条件的变化确定一段平衡区间,并对不同假设条件的变化导致基金平衡能力的变化进行定量分析(即敏感性分析),从而有针对性地对相关因素进行监测和调控,为相关政策的调整提供依据,以选择成本更低、效果更好的方案来保持基金平衡能力,降低参保人员的医疗负担。

3. 模型应用实例。利用2008年大连市实际医疗费用和医疗保险基金征缴额的相关数据,运用上述收支平衡模型进行实例分析。

2008年大连市医疗保险基金征缴总额为309 564万元,城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员、农民工这六类参保人员的实际医疗费用分别为113 241.61万元、164 318.56万元、7 871.01万元、5 146.97万元、1 582.87万元、675.01万元,将数据带入上述模型中可得:

309 564×(1-基金当年结余率)=113 241.61×(1-c1)+…+675.01×(1-c6)

由上式可以看出,医疗保险基金当年结余率是医疗费用承载力系数的多元线性函数。当各类参保人员的医疗费用承载力系数取值均为0.1时,通过计算可知基金当年的结余率为14.86%,达到国家规定水平。

若确定六类参保人员中的五类参保人员的医疗费用承载力系数的取值,则医疗保险基金当年的结余率就成为相应参保人员医疗费用承载力系数的一元线性函数,并且结余率会随着承载力系数的增大而增大。例如,若除老年居民外,其余各类参保人员医疗费用承载力系数的取值分别为0.1、0.05、0.01、0.01、0.01,则医疗保险基金当年的结余率与c3的线性关系为:

基金当年结余率=0.025 84×c3+0.141 6

显然,即使老年居民的医疗费用完全由医疗保险基金支付,即c3=0时,基金仍可以正常运行。

五、 实现全覆盖模式下医疗保险收支平衡的对策

1. 完善医疗保险政策制度。完善医疗保险制度,首先要完善医疗保险立法,应尽快制定全国统一的、具有明确法律制裁措施的《医疗保险法》,以法律的形式为规范,约束企、事业单位的医疗保险缴费和征缴行为,对欠缴、拒缴医疗保险费的应追究其单位及单位法人的法律责任。加强对医疗保险工作的监管,使其合理规范地进行。建立健全医疗保险基金的征缴机制,提高基金的支付能力,同时,加大政府对医疗保险基金的投入,建立稳定的医疗保险基金补充机制,努力实现医保基金的收支平衡。

2. 加强对定点医院执行医保政策的监督。医疗保险机构有责任对医院进行监督,并在监督医院服务行为方面起重要作用。其主要是监控医院在为参保人服务过程中是否合理收费、合理用药、合理治疗、合理检查。医院的自控也是完善自身管理和拓展医保市场的重要环节。医院必须清醒地认识到,只有规范自己的服务行为,才能在激烈的市场竞争中获得一席之地。同时,应该引入竞争机制,打断独家医院垄断的局面,尽可能将更多的、符合条件的医疗机构纳入到定点医院范围,扩大参保人的选择范围,使医院在竞争中产生压力和动力,这样才有利于医疗保险的规范管理。

3. 加强对参保人和参保单位的引导。加深全社会对医疗保险制度的认识和理解,对于医保政策进行广泛地宣传,引导参保人树立合理消费的观念,加强道德意识宣传。使卫生资源得到合理的应用,扩大基层医疗机构的消费需求的同时,又可控制医疗费。同时,大力推进社区卫生服务的发展,将社区卫生服务机构纳入医疗保险的定点机构,并从财税政策上给予支持,使参保人的权利得到优化。另外,在参保单位方面,也要加强宣传引导,使其行为更加规范。通过对参保人和参保单位的双方面的引导,可以在一定程度上为医疗保险基金的合理使用上提供保证。

4. 采用更为合理的结算方式。目前,世界各国均在研究适合本国国情的医疗保险结算办法,如按平均费用标准偿付、按病种偿付、按人头偿付、按总额费用偿付等等。不同省、市可根据本地区的实际情况采用不同的结算方式。结算方式总的原则是既能满足参保人基本医疗需求,又能保证医疗保险统筹基金收支平衡。合理的结算方式的采用,将对医保资金收支平衡产生重大的影响。

参考文献:

1.官波,孙作明.完善医疗保险收支平衡之我见.