aVR导联ST段改变与冠脉病变的相关性

【关键词】 aVR导联；ST段改变；冠脉病变

多年以来， 心电图（ECG）是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较高的心脏检查技术， 它是基层临床医生判断心脏病的最简单、最直接的一种诊疗手段， 虽然它对于冠脉病变的判断存在一定局限性， 但却因其简单易行无创伤而变得不可替代。在以往对心脏病的判断中， 因其导联相关性而使aVR导联的变化未加以重视。而近年来随着观点的不断更新及冠脉造影的临床应用， 使医学工作者渐渐发现aVR导联的ST段改变与冠脉病变密切相关。本文将谈谈作者在工作中感悟到的aVR导联ST段改变与冠脉病变的相关性。

1 临床资料

患者， 女， 65岁， 主因阵发性心前区疼痛2 d， 加重持续性心前区疼痛半小时入院， 患者在急诊行心电图检查如下图（见图1）， aVR导联的ST段上抬0.2 mV， V2～6 ST段下移0.3～0.5 mV， I、aVL ST段下移0.1～0.2 mV。入院后给予扩冠、抗凝、对症处置等治疗后， 患者疼痛症状缓解。半小时后， 复查心电图如下图（见图2）， aVR导联的ST段上抬0.1 mV， V2～5 ST段下移0.05～0.1 mV， I、aVL ST段下移0.05 mV， 心肌损伤标志物、心肌酶谱检查未见异常。次日复查心电图与图2无明显改变， 复查心肌损伤标志物正常。患者心肌酶谱正常， 考虑患者未出现心肌梗塞。向家属告之病情， 建议其转上级医院行冠脉造影检查， 但家属及患者本人拒绝行冠脉造影检查， 强烈要求药物保守治疗。经7 d治疗， 患者未发生明显心前区疼痛症状， 次日准备出院。患者因自觉无不适症状， 自行回家， 回家后突然再次发作心前区疼痛， 立即返回本院， 复查心电图如下图（见图3）， aVR导联的ST段上抬0.15 mV， V2～6 ST段下移0.2～0.4 mV， I、aVL ST段下移0.15 mV。继而出现室性自主心律， 迅速给予心肺复苏、药物抢救治疗， 经30 min抢救治疗， 患者心跳、呼吸停止， 临床死亡。

2 讨论

aVR导联是反映室间隔基底部的心电向量， 而该部位的血供主要来自左前降支（LAD）的第一间隔支， 当左主干（LM）或LAD近端存在病变时， STaVR可以出现明显改变。日本学者Yamaji等[1]认为aVR 导联 ST段改变的主要机制有以下几点：①第一间隔支近侧的LAD急性闭塞时， 室间隔基底部透壁缺血可导致aVR 导联 ST段抬高；②LM发生闭塞时， 可引起室间隔基底部透壁缺血， 导致aVR 导联 ST段抬高；③解剖提示部分冠状动脉左回旋支（LCX）、室间隔穿支亦向室间隔供血， 因此急性LCX闭塞时也可造成aVR导联ST段抬高；④由LM发出的LCX分布于左室后壁， LM闭塞造成左室后壁缺血， 胸前导联受此影响使ST段抬高的幅度低于单纯LAD近段闭塞引起的ST段抬高。程何祥、唐楚等[2， 3]研究表明， 心电图STaVR-STV1≥0（即STaVR抬高大于或等于STV1抬高）能够较准确地鉴别LM闭塞与LAD闭塞， 是判断急性前壁心肌梗死患者梗死相关动脉及闭塞位置的新指标。STaVR的抬高>V1导联ST段的抬高时， 高度提示LM及LAD开口处有严重病变， V1导联ST段抬高程度>aVR导联ST段抬高程度更可能是LAD近端闭塞。Yamaji等[1]研究发现， 88%左主干病变患者的aVR导联ST段明显抬高， 43%前降支近端病变也可出现。随着近年来临床医生不断统计发现， aVR导联ST段的抬高与患者死亡率呈正相关[4， 5]。Jose等研究表明， 急性非 ST 段抬高型心肌梗死患者中， 如果 aVR 导联 ST 段抬高或下移， 可能提示有严重的左主干病变、前降支病变或严重的多支病变， 且有大面积的心肌梗死， 心肌收缩功能损害明显， 预后差。

现在作者回顾一下患者的心电图动态改变， 在初次发病图1中， 作者发现患者V2-6 ST段下移0.3～0.5 mV， T波倒置， 提示广泛前壁心肌缺血， 同时在aVR导联ST段上抬0.2 mV。在目前的aVR导联变化的新观点中指出aVR导联的上抬及广泛导联的ST段下移意味着存在左主干的严重狭窄。左主干严重狭窄一旦闭塞， 就会出现急性心肌梗死而诱发心脏骤停。从此患者整个病程的进展来看， 也充分验证了这一观点。本院在2013年1月～2014年1月间， 共有5例患者存在aVR导联升高0.2～0.3 mV， 伴有广泛导联ST段压低。其余4例病例随访， 1例男性患者， 72岁， 因拒绝介入治疗发展为急性下壁心肌梗死， 临床死亡；1例男性患者， 80岁， 转上级医院行冠脉造影检查为左主干狭窄90%， 因患者年龄高， 风险大， 而未行介入治疗， 给予药物保守治疗， 半年随访， 病情反复发作；其余2例患者， 62岁， 行冠脉造影检查为前降支近端病变， 经介入治疗后病情缓解。

因此， 在临床上遇到aVR ST段抬高伴广泛导联ST段压低的急性冠状动脉病变患者时， 要考虑到存在LM或LAD病变可能， 为改善患者的预后， 特别是我们基层医院在无法行冠脉造影检查的情况下， 能够早期预测到患者的高危性， 掌握治疗时机， 及时转送至有条件的医院进行介入治疗， 降低医疗风险， 改善预后， 积极施行血管重建， 开通梗死相关冠脉提高患者生存率有着极为重要的意义。

参考文献

[1] Yamaji H， Iwasaki K， Kusachi S， et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V1. J Am Coll Cardiol， 2001，38（5）：1348-1354.

[2] 程何祥， 贾国良， 王海昌， 等.心电图STaVR与STV1抬高的差值对判断冠状动脉左主干与左前降支急性闭塞的价值. 临床心血管杂志， 2003，19（11）：647-649.

[3] 郑楚， 蔡钰， 唐金良.aVR导联ST段改变在急性心肌梗死中的诊断价值.广西医科大学学报， 2010，27（5）：698-670.

[4] 孙更新， 牛惠云. aVR导联ST段抬高对急性心肌梗死预后的价值.临床心电学杂志， 2007，16（2）：97-98.

[5] 文雯， 王雁， 范玉欢， 等.aVR导联ST段抬高对急性前壁心肌梗死的预后价值研究， 实用心脑肺血管病杂志， 2011，19（11）： 1850-1851.