2例糖尿病酮症酸中毒患者分析

1 病例资料

1.1 患者1,男,14岁,以口干多饮1月,伴恶心、呕吐2 d为主诉与2009年11月1日入院,患者平素体健,形体肥胖,体重80 kg,一月来体重下降至70 kg,体重指数(BMI)为27.7,无糖尿病家族史,父母体健,回族。入院急诊查尿常规示:酮体2+、蛋白质3+、葡萄糖3+,血气分析示:PH 7.23、pCO2 18 mm Hg、BE-19 mmol/L,急诊生化示:血糖34.06 mmol/L、血钾6.7 mmol/L、血氯94 mmol/L。诊断为1型糖尿病合并酮症酸中毒,经过积极补液扩容、CSⅡ强化控制血糖、纠正电解质紊乱、抗感染、抗凝、保护心肌等抢救治疗后,病情明显好转,35 h以后,酮症抢救成功病情稳定。后应用动态血糖监测系统(CGMS,美国Medtronic MiniMed公司)进行连续4 d的血糖监测,CGMS通过监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平,监测范围为2.2~22.2 mmol/L[1],并同时给于CSⅡ强化控制血糖,查胰岛功能及胰岛素自身抗体和胰岛细胞抗体结果:空腹C-P2.46 ng/ml,餐后2 h 2.47 ng/ml,ICA、IAA、GAD均为阴性,CGMS监测提示血糖值控制不满意,再次复查胰岛功能提示:空腹C-P4.92 ng/ml,餐后2 h>10 ng/ml,ICA、IAA、GAD均为阴性,CGMS监测提示血糖值控制不佳,考虑诊断为儿童肥胖2型糖尿病,提示合并胰岛素抵抗,加用二甲双胍片,血糖下降。血糖控制满意后转为门诊治疗,定期复查。

1.2 患者2,男,14岁,以头晕、恶心、纳差3 d为主诉与2009年11月5日入院,患者平素体健,形体肥胖,体重60 kg,BMI:27.4,无糖尿病家族史,母亲体健,父亲10年前死于车祸,入院前门诊考虑为病毒性脑炎,收住神经内科,急诊给予腰椎穿刺等检查,入院4 h后患儿进入昏迷状态,后急诊查尿常规示:尿酮体3+、蛋白质1+、葡萄糖4+,动脉血气分析示:PH 6.94、pCO2 20 mm Hg、BE-17 mmol/L,急诊生化示:血糖34.22 mmol/L、血钾7.2 mmol/L、血氯91 mmol/L,诊断为1型糖尿病合并酮症酸中毒昏迷,经过积极补液扩容,CSⅡ强化控制血糖、纠正电解质紊乱、抗感染、营养心肌等治疗后,病情稳定。后应用CGMS进行连续3 d的血糖监测,并同时给于CSⅡ强化控制血糖,查胰岛功能及胰岛素自身抗体和胰岛细胞抗体结果:空腹C-P

2 讨论

目前,肥胖儿童流行使儿童2型糖尿病发病率逐年增加,严重威胁着儿童青少年的身心健康。儿童和青少年2型糖尿病的诊断标准与成人标准相同,当儿童和青少年发现血糖升高时,尤其在合并酮症酸中毒时,总是认为1型糖尿病的可能性大。进入20世纪后,儿童2型糖尿病逐渐引起学者的高度重视。俄亥俄州莘莘那提研究表明,该地区青少年2型糖尿病的发病率从1982年的0.7/100000人年增加到1994年的7.2/100000人年[2]。北京地区调查显示2型糖尿病的发病率为0.6/1000[3],我们科室从2004年至今共收治儿童糖尿病患儿23例,儿童肥胖2型糖尿病仅有2例,其余21例均为1型糖尿病,其中2型糖尿病的比例为8.69%,与美国报告的8%~45%的比例基本吻合。该患者为回族,体形肥胖,平素家庭生活习惯以喜食油脂及甜食等高热量食物,且喜静不擅运动,说明饮食和生活方式对2型糖尿病的发病有重要影响。肥胖儿童的脂肪分布异常,由于腹内脂肪分解速度较快,因此腹部脂肪形成后可分解产生大量游离脂肪酸和三酰甘油,高水平游离脂肪球抑制骨骼肌中胰岛素刺激的糖的利用和肌糖原的合成。随着游离脂肪酸摄取和氧化增加,脂肪内氧化增加,且伴随糖氧化,糖储存减少,胰岛素介导的糖异生受损,肝和骨骼肌对胰岛素的敏感度下降,胰岛素的灭活下降及分泌增加,导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症。如果不能代偿,则出现糖尿病。所以儿童时期在不影响生长发育的情况下,尽量减少超重、肥胖的发生[4]。

1988年至1996年,全国20个地区及城市流行病学调查,15岁以下儿童1型糖尿病每年平均发病率为0.57/10万[5]。2000年后1型糖尿病患儿人数呈现逐年增长的态势[6]。随着大量的人群研究证实,同一种族、民族内部、不同种族之间1型糖尿病的发病均有很大的差异,这些人群中发病率的不断增加说明,环境因素在易感个体的糖尿病的发病中起决定作用[7]。1型糖尿病是多因素影响的免疫介导的疾病,以T细胞介导的β细胞功能损害为特征,导致机体胰岛素缺乏。通常,无论男女,10~14岁组发病率最高,10~12岁间的女孩和12~14岁间的男孩,较易发生1型糖尿病。我们确诊的1型糖尿病患儿基本符合这个年龄段发病。1型糖尿病在诊断后应该立即开始治疗,包括胰岛素治疗,制定饮食方案,锻炼/运动方案,血糖检测仪使用的培训和寻求家庭成员的支持,尤其是1型糖尿病患者确诊以后,对于患儿的心理疏导至关重要,随着糖尿病病程的进展和儿童的成长发育,应持续地进行相关的健康教育。

总之,对糖尿病患儿及家长加强糖尿病及并发症的教育,树立其长期坚持治疗的观念十分重要[8],同时,随着儿童糖尿病的发病率的逐年增加,对于儿童糖尿病的诊断及治疗一定要引起足够的重视。

参 考 文 献

[1 Zhou J,Jia W,Bao Y,et al.Glycemic variability and its responses To intensive insulin treatment in newly diagnosed type 2 diabetes.Med Sci Monit,2008,14:CR552-558.

[2] Pinhas-Hamiel O,Dolan LM,Daniels SR,et al.Increased incidence of Noninsulin-dependent diabetes mellitus among adolescents.Ped-iatr,1996,128:608-615.

[3] 曹冰燕,米杰,巩纯秀,等.儿童2型糖尿病和糖调节异常筛查方案的研究.中国循证儿科杂志,2008,3:88-95.

[4] 陈霞,魏坷.肥胖与2型糖尿病的相关性探讨.中国西部科技,2008,7(7):23.

[5] 王克安,李天麟,李新华,等.中国儿童1型糖尿病发病率的研究.中华内分泌代谢杂志,1999,15(1):3-7.

[6] 曹冰燕,巩纯秀.中国儿童青少年糖尿病60年研究进展.中华糖尿病杂志,2009,1(5):329-331.

[7] C Ronaid Kahn,Gordon C Weir,George L King,et al.Joslin′s Diabetes Mellitus.人民卫生出版社,2007:681.

[8] Wagner JA.Response shift and glycemic control in children with diabetes.Health Qual Life Outcomes,2005,3(1):38-119.