一例异物致食道穿孔合并纵膈脓肿及脓胸的护理

【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0412－01

【摘要】总结了一例因异物引起食道穿孔并引起纵膈脓肿，进一步引起纵膈脓肿扩散破裂形成脓胸，并行急诊手术的患者的护理经验。，具体护理措施包括：术前严密观察病情，了解病情，及时发现问题，特别是呼吸系统监护，术后呼吸系统监护，营养管理，胸腔冲洗管理。

【关键词】食道穿孔 纵膈脓肿 脓胸 护理

异物性食管穿孔，是由食管异物造成的食管穿孔，可由异物的性质及存在的时间而发生不同的并发症，临床上较少见，易继发严重的纵膈脓肿及脓胸，严重时可危及生命，死亡率极高［1］。预后取决于致病原因、受伤部位，食管的基础病变以及受伤后开始治疗的时间。食管穿孔的病死率很高，因此，在护理过程中，认真仔细观察病情变化对疾病的诊断与转归极其重要。为了减少并发症，提高护理质量，现将本科收治的l例报道如下。

1 一般资料

患者女性，67岁，2011年1月27日在进食鱼肉时不慎被鱼刺卡住，自行吞服饭团后出现胸部疼痛，不剧，能忍，自觉咽喉部不适，吞咽困难，无胸闷气促，无呕血，当时未予重视，1月28日出现发热，胸部仍感疼痛不适，肩背部出现疼痛，入当地医院抗炎治疗后体温下降，仍感胸部肩背部疼痛，1月31日体温上升至38.4度,胸部疼痛痛同前,无明显咳嗽咳痰,无皮下气肿,予丁胺卡那针+泮托拉唑针等对症治疗3天,效果欠佳,2月3日当地医院住院治疗,胸部CT示纵膈后少量气体,予禁食,胃肠减压,抗感染,体温最高39.2度,2月5日复查CT示,左肺上叶背段积液,行胃镜示距门齿15cm一溃疡并脓苔覆盖,予胸腔闭式引流,2月5日夜间突发出现氧饱和度下降,心率加快,予气管插管,并转入我院急诊，即在全麻下行右侧开胸探查+纵隔脓肿开窗引流+胸腔脓肿清洗引流术，术后入监护室监护，拔气管插管后予BIPAP呼吸机无创间歇通气，并尿激酶胸腔注射+0.05%PVP-I胸腔冲洗，TPN静脉内营养+胃管胃肠营养支持，2月17日拔除胸引管，2月22日痊愈出院。

2 讨论

2.1 异物致食管穿孔的原因: 造成食管穿孔的异物常见的有3种类型：尖锐异物刺破光滑食管粘膜，异物长期腐蚀穿孔；巨型异物撕裂，其中以尖锐异物造成穿孔；也可因强力吞咽或延迟取异物及取异物时损伤造成食管穿孔，当损伤食管邻近的气管或主动脉时可造成致命性大出血。本例为食物异物。这例发生异物损伤食管到入院确诊在1 周以上,病人发生异物误咽时, 选择用大口饭团强行吞咽的方式, 试图把异物挤压进胃腔,直到出现明显的胸痛、气促、发热、皮下气肿等症状时才引起重视, 此时已是典型的食管穿孔。若发生异物误咽出现吞咽疼痛不适时就到医院相关科室就诊,食物性异物都可通过内镜取出。

2.2 异物食管穿孔的临床表现及诊断: 异物食管穿孔都有明确的相关病史。异物性食管破裂有误咽异物( 包括食物性异物) 史;食管造影是确诊食管穿孔的主要方法, 可以明确穿孔部位。一般应选用水溶性造影剂, 如泛影葡胺等。内镜检查需谨慎, 操作要仔细轻柔。怀疑异物性食管穿孔致食管胸主动脉瘘者, 可以行胸部CT 扫描, 特别要对异物局部进行薄层扫描, 有助于判断异物是否刺入胸主动脉, 为治疗做好充分地准备。故结合临床表现、影像学检查特征, 诊断多无困难。食管异物开胸摘除前准确定位十分重要。

2.3 食管穿孔的治疗:食管穿孔的治疗取决于穿孔的原因、穿孔部位与时间、穿孔大小、穿孔部位食管组织感染程度、食管同时存在的疾病及病人全身情况等。颈段食管穿孔因其多未累及胸腔, 未形成脓肿时可进行局部切开取出异物、破口修补; 形成脓肿则局部切开取出异物、脓肿引流即可。

3 护理

3.1 术前护理: 手术前严密观察病情，尤其是呼吸系统。预防呼吸衰竭的发生。严密观察病情：持续心电监护，观察生命体征变化，监测体温Q4H 。注意呼吸的频率、节律和深度，听诊肺部呼吸音。观察患者胸、腹部的体征，有无疼痛，疼痛的性质、程度、持续时间等，有无胸闷、气急、呼吸困难、烦躁不安等。观察胸管引流液的性质、量、颜色、气味等的变化。切口敷料的渗血、渗液情况。观察有无休克的相关症状，如：尿量的变化、皮肤粘膜的改变等。及时、准确记录。发现异常及时汇报。

3.2 术后护理

3.21 呼吸道护理: 患者清醒后与半卧位，评估自主呼吸，动脉血气分析，血氧饱和度，行脱机训练。本例患者因动脉血气分析欠佳，予术后第三天拔气管插管，拔管后因肺不张，咳痰乏力无效，予间歇BIPAP通气支持，并行纤支镜下吸痰。术后须严密观察病情：给予持续心电监护，氧气吸入，严密监测VS、SaO2,并详细记录，注意呼吸的频率、节律和深度，听诊肺部呼吸音2次／d。加强监测，保持呼吸道通畅，术后患者由于咳痰无力易使痰液阻塞气道,加上的刺激又使气管和支气管腺体分泌增加,手术创伤,胸廓下陷引起排痰不畅。协助患者定时翻身，讲解翻身重要性，使患者理解、配合，同时配合拍背，使用呼吸功能锻炼仪。通过叩击患者胸背部,也可使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落排出。指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸,在呼气约2/3时咳嗽,重复数次,痰液就可排出。同时可予雾化吸入，稀释痰液，利于痰液排出，对于怕疼不咳嗽或咳痰无力者,采取刺激咽喉部引咳法,可提高排痰效果,也可主动行支气管镜吸痰,以预防肺不张。

3.22 胸腔引流冲洗护理: 食管自身有修复能力，胸膜组织本身就有粘连，包裹局限病灶的作用，故引流管要安放妥当，引流通畅，可迅速有效控制胸腔感染。保持有效的胸腔闭式引流，充分引流至关重要。引流不充分患者的感染症状就不会消失，吻合口浸泡在脓液中很难愈合。因此需妥善固定胸管，定时挤压，观察切口敷料，管周有无皮下气肿。本例患者留置胸引管的同时，术中亦留置胸腔冲洗管，遵医嘱予0．05％稀碘伏溶液胸腔冲洗，严格记录冲洗量和胸管引流量，色、性质，若出现负平衡、闷胀、胸痛等及时通知医生。冲洗时经常变化和下床活动、以利药物到达胸腔各个部位。每小时挤压一次或负压吸引防止阻塞，使用尿激酶稀释液冲洗时注意：.1冲洗前用血管钳夹闭胸管，2小时后开放。2药物滴入后可取头高位，左、右侧卧位交替使药液到达脓腔各个部位。开放后关注胸引管有无阻塞。

3．23 保证胃肠减压效果: 保持有效的胃肠减压对减轻吻合口张力，改善吻合口血供，预防吻合口瘘至关重要。

1须妥善固定胃管，使用双套节软绳及鼻贴固定胃管，保持胃管处于最佳引流位置，防止受压．扭曲、折叠。并记录内置深度。2观察引流量，色、性质并准确记录。3保持有效负压引流，持续胃肠减压（压力为60-100mmHg），即胃肠减医盒(瓶)压下2／3即可，在吸引过程中应待减压盒(瓶)完全胀起后，再将其压下。如引流不畅，可适当变动，转动或调整胃管位置，或用0．9％NS20ml冲洗，须在医生指导下进行。

3.24 营养支持: 因患者有食道穿孔故要禁食，为提高患者的全身营养状况，保证足够的能量，术后一般采用胃肠外营养(即TPN)与肠道内营养相结合，在胃肠蠕动恢复前予TPN营养支持，根据需要供应足够的蛋白质、氨基酸、脂肪、糖类、微量元素，保证总热量在2000-2 500卡／日以上。胃肠功能恢复后予肠内营养，其克服了TPN价格昂贵，微量元素不足，避免了长期禁食导致肠功能紊乱。早期肠内营养有利于肠道功能恢复，增加营养，且可减少肠道产生炎性细胞因子，减轻全身炎症反应［2］。使用TPN期间Q6H指测血糖×3d平稳后改QD，24小时匀速输入。本例患者术后第三天排气，予胃肠内营养，先予5％葡萄糖溶液500 ml胃肠内鼻饲，无明显不适，第二天给予肠内营养液能全力.患者因术后第4天胃肠内营养后出现腹泻，予调整速度，并鼻饲止泻药。予10天起鼻饲流质。在胃肠营养时应注意：输注时注意温度、浓度，避免腹泻。开始时速度宜慢，约50 ml／h，无不适可逐渐加快至150 ml／h。q6h用温开水冲洗管道，避免堵塞。同时Q4H检查有无胃潴留情况。如出现不同程度的腹胀、腹泻等症状，应及时处理，于减慢速度甚至暂停泵入，对于严重腹泻的要注意监测水电解质情况。

3.25 皮肤及口腔护理及术后活动: 与活动 血液动力学稳定者取半卧位。术后当天床上四肢活动。术后1天晨协助病人洗漱后坐床边或椅子、下午协助病区内活动，活动中注意保护胃管及胸引管；若出现心悸、出冷汗、头晕等应立即停止；术后2天逐渐增加活动量。

经常翻身拍背，预防褥疮发生。做好口腔护理，经常让患者漱口，以减少口咽部细菌定植和上呼吸道细菌进入食道及下呼吸道的机会［3］。

4 出院指导

饮食宣教：进食原则少量多餐，由稀到干，食量逐渐增加.观察进食后反应，避免刺激性食物和碳酸饮料。避免进食生、冷、硬食物(包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等)，以免导致后期吻合口瘘。进食时坐位或站位；进食后活动30分-1小时，睡前2-4小时避免进食，睡时使用高枕，以免食物反流。术后一月病人若无特殊不适可进软普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快。

注意口腔卫生（积极治疗牙周感染和口腔疾患）。有效咳嗽咳痰及加强呼吸功能锻炼。指导术后恢复功能锻炼―患侧上肢抬臂、抬肩、手过对侧肩部、举手过头等锻炼。

参考文献

［1］ PORT LJ, KENT MS, KORST RJ, et al. Thoracic esophageal perforations: a decade of experience［J］. Ann Thorac Surg, 2003,75: 1071- 1074.

［2］ 杜贾军，彭忠民．胸外科并发症学．北京：军事医学科学出版社，2003：55―63，198―203．

［3］ 任光国，周允中．胸外科手术并发症的预防和治疗．北京：人民卫生出版社，2004：167．

作者单位：310016 浙江大学附属邵逸夫医院心胸外科护理