预扩容剖宫产术

【摘要】目的：探讨容量预处理在剖宫产术中对产妇血压的影响。方法：选择择期第一胎足月妊娠剖宫产120例，随机分为A、B、C3组，每组40例，均采用1.73％碳酸利多卡因（内含1：20万盐酸肾上腺素）行连续硬膜外麻醉。A组病人麻醉前快速输入（约40min内输入）聚明胶肽500ml后用乳酸钠林格氏液维持；B组病人麻醉前快速输入（约40min内）乳酸钠林格氏液500ml后，用乳酸钠林格氏液维持；C组病人不给予预充液，直接用乳酸钠林格氏液维持，记录麻醉后约15min内（胎儿娩出前）（T1）和胎儿娩出后（T2）两个时间内低血压发生率，血压低于基础值30%，记为低血压，所有胎儿娩出后Apgar评分。结果：在T1时间内，3组血压下降率分别为A组7.5％、B组7.5％、C组25％，A、B两组间比较，P>0.05。A组与C组、B组间比较，P<0.05。在T2时间内，3组血压下降率分别A组10％、B组27.5％（其中有1例与T1时间内重叠）、C组37.5％（其中有2例与T1内重叠），A组与B组、A组与C组间比较，P<0.05。B组与C组间比较，B组低血压率低于C组，但无统计学意义。讨论：剖宫产手术麻醉前用胶体液或晶体液扩容治疗均能预防术中低血压，胶体液效果优于晶体液。

【关键词】容量扩充;聚明胶肽；剖宫产术；麻醉；硬膜外；低血压

1资料与方法

选择择期第一胎足月妊娠剖宫产产妇120例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄22~36岁，体重54~75kg，排除妊娠高压综合征患者及合并其他心血管疾病患者．随机分为A、B、C3组，每组40例。术前常规禁食饮6h以上，术前30min肌注鲁米那0.1mg，阿托品0.5mg,入手术室后行多功能监测，吸氧，建立静脉通道。3组均选择L1-2直入穿刺，头向置管3~4cm，平卧后将床向左倾斜30°。硬膜外给药前A组病人快速输入（约40min）聚明胶肽500ml后用乳酸钠林格氏液维持，B组病人快速输入（约40min）乳酸钠林格氏液500ml后用乳酸钠林格氏液维持，C组病人不给予预充液，直接用乳酸钠林格氏液维持。3组病人硬膜外腔用药方式相同：注入1.73％碳酸利多卡因（内含1：20万盐酸肾上腺素）4ml，观察5min无异常情况，追加1.73％碳酸利多卡因3~8ml，约10min后，手术开始。术中一般不需追加局麻药，术后常规用硬膜外自控镇痛，排除术中出现大出血（出血量超过500ml）的患者并予随机补足。血压低于基础值30％记为低血压，低血压处理方法为快速输液、使用麻黄素升压，记录麻醉后约15min（胎儿娩出前）（T1）和胎儿娩出后（T2）低血压发生率。全部数据采用SPSS11.0统计软件进行处理，计数资料用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

阻滞平面上界T6-8，极少数病人达T5。在T1时间内，3组血压下降率分别为A组7.5％、B组7.5％、C组25％。A、B两组间比较，P>0.05，差异无统计学意义。A组与C组、B组间比较，P<0.05，差异有统计学意义。在T2时间内，3组血压下降率分别为A组10％、B组27.5％（其中有1例与T1时间内重叠）、C组37.5％（其中有2例与T1内重叠），A组与B组、A组与C组间比较，P<0.05。B组与C组间比较，B组低血压率低于C组，但无统计学意义。所有胎儿娩出后Apgar评分在8分以上。表1各组两时低血压发生率(例（略）)

3讨论

椎管内麻醉由于胸腰段交感神经血管收缩纤维被阻滞，产生血管扩张，加之下腔静脉受子宫压迫，静脉回流减少，心输出量相应降低，因此产妇低血压是椎管内麻醉下剖宫产手术中常见的并发症，血压下降程度与注药方式与麻醉平面有关［1］。由于血容量是维持血流动力学稳定的基础，只有在此基础给予血管活性药物才能更好的发挥作用［2］，一般建议椎管内麻醉前快速输入晶体或胶体液进行容量预扩充，目的在于扩充循环容量、增加静脉回心血量，以减少椎管内麻醉所导致低血压的发生率和严重程度。陈仁军等［3］的研究中，腰麻联合硬膜外麻醉下行剖宫产术时于麻醉开始时输注多聚明胶肽组（F组）与输注乳酸钠林格液组（L组）比较，L组麻醉后收缩压下降幅度明显高于F组，低血压发生率和恶心呕吐及应用麻黄碱的例数均高于F组，而心率的变化两组之间差异均无显著性，与本研究结果相符。乳酸钠林格氏液有"细胞外液替代液"之称，更适于补充细胞外液。有研究表明快速补充晶体液后可由于胶体渗透压下降，导致产妇及新生儿出现肺水肿的风险增加，而给予健康产妇30ml/kg的晶体溶液不能显著改善产妇血流动力学结果以及减少麻黄素用量［4］。对于足月产妇来说，由于血液稀释，血浆蛋白总量下降，并存在水、钠潴留，大量补充晶体溶液后发生肺水肿的风险更为显著［5］。LangK等［6］的研究发现，输注胶体溶液较晶体溶液能够显著提高腹部手术患者术后组织性氧分压，推测这可能是由于胶体溶液能够改善患者微循环以及减少内皮水肿。聚明胶肽为健康牛骨明胶水解制成的灭菌水溶液，平均分子量为27500~39500，其渗透压与血浆相等，不引起组织脱水及肺水肿，且有维持血容量和提升血压作用，可维持有效容量3~5小时。但也有报道在使用聚明胶肽时偶出现一过性过敏反应，应予重视。

综上所述，剖宫产手术麻醉前用胶体液和晶体液扩容治疗均能取得预防术中低血压，且胶体液能预防整个手术中过程中的低血压，而晶体溶液在胎儿娩出前能预防低血压，在胎儿娩出后其预防作用不明显，可能与产妇失血有关。所以我们建议，为了预防剖宫产中低血压在麻醉前，可适当应用胶体液或晶体液，胶体液优于晶体液。如发现过敏反应，应立即停止注射，对症处理，我们在使用聚明胶肽过程中未曾出现反应，有待以后进一步观察。

【参考文献】

1庄心良,曾因明,陈伯鉴,主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2004，1081~1082.

2孙宇,周敏,裴凌.晶体和胶体溶液预充对椎管内麻醉下剖宫产产妇血容量的影响.中国计划生育学杂志,2006,11:692~694.

3陈仁军,谢少杰,胡春涛.多聚明胶肽用于剖宫产腰麻联合硬膜外麻醉的临床观察.蚌埠医学院学报,2005,30(5):417.

4ParkGE,HauchMA,CurlinF,etal.Theeffectsofvaryingvolumesofcrystalloidadministrationbeforecesareandeliveryonmaternalhemodynamicsandcolloidosmoticpressure.AnesthAnalg,1996,83(2):299~303.

5庄心良,曾因明,陈伯鉴,主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2004:1301~1304.

6LangK,BoldtJ,SuttnerS,etal.Colloidsversuscrystalloidsandtissueoxygentensioninpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg2001;93:405~409.