颅底上颌骨贯穿性钢筋刺伤的急诊救治一例

患者男，35岁，隧道内施工时从3 m高处意外坠落，被钢筋自颈部刺入。伤后5 h送入温州医科大学附属口腔医院。查体神志清，生命体征平稳；钢筋自左颈椎外侧刺入，经颅底突入左眶下区。无活动性出血或血肿。颈动脉搏动存在。钢筋为直径16 mm的螺纹钢，体外部分长约40 cm（图1）。颅面部三维CT检查发现，钢筋自左侧寰椎上方和乳突内侧刺入，穿通上颌骨后、外和前壁，止于眶下区软组织（图2）。

急诊全麻下沿左颈钢筋穿刺处切开，行金属异物探查取出术。术中见颈内静脉在颅底第一颈椎平面被钢筋挫断，断端无活动性出血，立即将颈内静脉近心端结扎。其远心端断端无法探及，遂用明胶海绵填塞加压预防继发性出血。自以线锯切断下颌升支以解除钢筋前部外侧阻挡。但钢筋后部仍卡在乳突和寰椎横突之间，无法取出。为避免伤及深部结构，术中切除部分乳突以解除外侧后部限制，将钢筋向外侧转位，再缓慢拔出钢筋，以纱布填塞止血。数分钟后，未观察到活动性出血。以小型钛板固定下颌骨并恢复口内咬合关系，分层缝合软组织。术后ICU观察。患者除左侧面瘫外无其他并发症，术后1周治愈出院。3个月后复诊，面瘫已恢复 。

讨论 该病例中刺入的钢筋周围解剖结构复杂，寰椎横突上方有椎动脉走行，而乳突的前内侧更密布着颈内动静脉和多条脑神经等重要结构，手术风险极高 。术前虽未发现大血管出血症状，但不能排除血管受挫伤后由于钢筋压迫而暂无出血的情况。一旦术中发生血管破裂，可致脑缺血、脑梗死等严重并发症。故本手术关键在于设计合理地取出异物方法，避免二次血管损伤。

由于寰椎横突有椎动脉穿过，如术中损伤致椎动脉出血则难以控制，故术中选择牺牲乳突和面神经来解除阻力。

颈内静脉是血液从颅腔回流的主要静脉通路之一，于颈静脉孔处续于乙状窦。据统计，先天缺乏一侧横窦、乙状窦者有3%～5%，而在窦汇处侧枝循环不充分的有10%～43%。因而结扎单侧颈内静脉也可能导致颅内静脉回流障碍，颅内压升高，甚至合并静脉窦血栓形成等并发症。对于本例患者，伤后5 h一直无明显不适，可以认为对侧横窦、乙状窦发育良好，侧枝循环代偿良好，断裂的颈内静脉可以放心结扎 。