22例不稳定骨盆骨折的内固定治疗

[摘要] 目的：探讨不稳定骨盆骨折治疗方法和效果。方法：22例不稳定骨盆骨折，均行切开复位内固定。结果：所有患者随访6～29个月（平均13个月），骨折均愈合，其18例功能评价为优。结论：不稳定型骨盆骨折一旦血液动力学稳定应尽早作内固定术，较保守治疗有许多优点。当前后骨盆环均有损伤时，应重点强调后方损伤的准确复位。

[关键词] 不稳定骨盆骨折；内固定

[中图分类号] R683.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（b）-050-02

Internal fixation treatment in 22 patients with unstable pelvic fracture

CHEN Zhong-hua

(Yishui Central Hospital, Linyi 276400,China )

[Abstract] Objective:To explore the treatment method and effect of unstable pelvic fracture. Methods: The clinical data of 22 pelvic fracture patients treated with interfixation methods were reviewed respectively.Results:All patients were followed up for 6~29 months（13 months on average） and all cases were cured,18 cases function were valued excellent. Conclusion:The earlier treatment of internal fixation should be made as soon as the hemodynamics is stable.It has more advantages than conservative treatment.When the anterior and posterior pelvic ring were both disruption.It should put strong emphasis onthe posterior disruption accurate replacement.

[Key words] Unstable pelvic fracture；Interfixation treatment

骨盆骨折一般可分为稳定性和不稳定性骨盆骨折。不稳定骨盆骨折常为高能损伤所致，骨折往往复杂而严重，以往采用骨牵引或骨盆兜牵引治疗，致残率很高。在无手术禁忌证的情况下，目前国内外对不稳定骨盆骨折的患者主张采取积极的手术治疗。我院自2000年3月~2007年1月手术治疗不稳定骨盆骨折22例，疗效满意。现报道如下：

１资料与方法

1.1一般资料

本组22例，男14例，女8例，年龄18~52岁，平均35.35岁。其中，交通伤11例，坠落伤7例，压砸伤2例，其他1例。合并伤包括：休克8例，神经损伤3例，颅脑损伤2例，腹腔脏器损伤3例，多发性骨折4例。根据Tile[1]分型标准，其中Ｂ1 11例，Ｂ2 4例，Ｃ1 5例，Ｃ2 2例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备对于休克患者首先抗休克治疗，待生命体征平稳后再行手术。对于Ｃ型损伤，有垂直方向移位，常规行股骨髁上牵引，牵引重量一般为体重的1/7~1/8，前3 d牵引重量要充足，负重床边摄片，观察骨折脱位复位情况，酌情调节维持重量，一般在伤后7～10 d施行手术。

1.2.2手术方法依据骨折类型的不同决定前路或者后路手术途径。一般Ｂ1、Ｂ2型采用前路途径，Ｃ1、Ｃ2型采用前路+后路途径。前路手术方法：单纯耻骨联合分离采用耻骨联合上横切口，用单钢板或双钢板固定耻骨联合；若合并耻骨支及髋臼骨折或两侧耻骨支及髂骨翼骨折，采用双侧连为一体的髂腹股沟入路(即Pelournel入路)，用长的重建钢板固定配合空心钉内固定，术后用1～2根负压引流。后路骶髂关节复合损伤在前路术后同期或延期经皮空心钉在Ｃ臂Ｘ线机或ＣＴ引导下复位后，先用导针固定，位置适当后旋入空心螺钉，如为双枚螺钉分别植入Ｓ1、Ｓ2椎体，如为单枚螺钉，则植入Ｓ1椎体。术中应注意不要伤及骶神经根，有条件时术中最好行体表诱发电位或者行肌电图监测。后路手术方法：平俯卧位，切口自髂后上棘远端外侧2横指处，直向近端，剥离臀大肌在后方髂嵴上的止点，拉开臀中肌，显露骶骨及骶髂关节，复位后用拉力螺钉固定。或采用骶骨后正中纵行切口，在筋膜上向两侧做锐性分离，剥离髂后上棘及周围骨膜，充分显露髂后上棘，将2块合适长度、两端各有2孔贴在髂后上棘上的直形重建钢板并排扣在左右髂后上棘上，钢板的两端分别用2枚松质骨螺钉固定。术后负重时间：B型在术后6周，C型在术后12周。

1.3疗效评价

根据Matta评定标准[2]，对术后骨盆Ｘ片测量。根据测量术后骨折分离移位的最大距离分为：优（＜4 mm）、良（４～10 ｍｍ）、可（10～20 ｍｍ）、差（＞20 ｍｍ）。

２结果

手术时间为２～５ ｈ，平均2.68 ｈ。术中及术后输血０～1 600 ml，平均600 ml。切口均一期愈合，无感染及血管神经损伤等手术并发症。本组22例全部获得随访，随访时间６个月～２９个月，平均13.28个月。无骨折不愈合，无骨盆环明显畸形，无骶髂关节部疼痛，仅１例残留足部麻木。根据标准，本组优18例，良２例，可２例，优良率达90.9%。

３讨论

不稳定型骨盆骨折常是车祸、高处坠落、塌方等高能量损伤所致。非手术治疗如卧床休息、手法复位、牵引及骨盆兜托等方法，往往复位不满意，疗效差，且后遗症多。不稳定性骨盆骨折采取手术干预，则可收到满意疗效[3,4]。

3.1明确诊断以及复合伤的处理

典型的症状、体征、结合常规检查，排除其他部位创伤出血，即能对典型的骨盆骨折及其并发症作出诊断。对严重创伤引起的全身和局部反应的复杂性要有足够的认识。对创伤早期和中期、围手术期患者进行严密的动态观察[5]，根据病情变化，随时进行必要的检查，防止中期并发症的发生。骨盆骨折多为高能量损伤，常合并有血管、神经、内脏损伤，因此，在受伤当时应先处理危及生命的损伤和并发症，如颅脑外伤、肝脾破裂等。

3.2补足血容量，积极抗休克治疗

有报道称不稳定骨盆骨折的死亡病例中57%死于不可控制的出血[6]。骨盆骨折后局部组织，尤其是髂部骨质出血形式常为渗血，不易察觉，进展较快。尤其对于老年患者，血压纠正困难，若等到血压出现明显下降时再进行补充血容量、抗休克治疗，常为时已晚，错过最佳治疗时机。因此，对于骨盆骨折患者，在没有危及生命的合并症时，首先应该考虑补足血容量，积极抗休克治疗。积极备血，多在800～2 000 ml，必要时2 000 ml以上。如有条件者可备自体血400～800 ml，术前进行自体血回输，如为陈旧性损伤必要时可在术前进行自体血储备400～600 ml。术前还应注意复查凝血因子五项，因伤后大出血时纤维蛋白原大部分被消耗殆尽，且又大量输内含有抗凝药物的库存血，从而导致术中大出血，术前可输入血小板等成分血[7]。本组发生失血性休克8例，占36.3%，经积极正确的抗休克治疗，无一例死亡。

3.3骨盆骨折内固定指征

现已有学者总结了开放复位内固定的指征：①单纯的后部韧带损伤；②旋转及垂直不稳定型骨折；③骨盆环骨折合并髋臼骨折移位；④耻骨联合分离大于2.5 cm；⑤骨盆环骨折合并下肢短缩大于1.5 cm；⑥骨盆严重内旋畸形导致下肢外旋功能丧失；⑦骨盆严重外旋畸形导致下肢内旋功能丧失；⑧没有会阴污染的开放骨盆环后部伤。

3.4内固定时间

多数学者主张首先处理危及生命的损伤及并发症，待伤后5～7 d血液动力学稳定后再行内固定术。赵德伟等[8]认为，不稳定骨盆骨折早期内固定手术并发症较高，主要为感染和脏器功能衰竭，应首先处理危及生命的损伤，待5～7 ｄ病情稳定后再行内固定手术。但2周后手术难度往往增大。笔者认为，待血液动力学及生命体征稳定后施行手术，一般选在伤后7～10 d，在此时，骨折容易复位，而且局部创伤反应明显减轻，盆腔内血肿已近吸收，术中出血少，手术安全性高。本组有2例内固定时间分别为伤后18 d与21 d，均为C型，但术前通过牵引术均已纠正骨盆垂直向上移位。如C型骨盆骨折患者因合并症等不能及时手术治疗时，应积极施行牵引，调整牵引重量，力争术前纠正骨盆垂直上移畸形，为切开复位内固定做准备，以免增加术中复位的难度，造成复位固定不理想，导致疗效降低。

3.5手术入路的选择

应建立在对骨折立体结构完整把握的基础上。对前环耻骨联合分离或接近耻骨联合耻骨支骨折，采用损伤部位为中心沿耻骨联合及耻骨弓横弧形切口。男性需注意保护精索，女性需注意保护子宫圆韧带，根据骨折程度选择适当长度重建钢板。对于前环耻骨支骨折部位接近髋臼者，采用髂腹股沟腹膜外入路，近端要越过髋臼固定于髋臼顶上髂骨，显露骨折部位，对于后环损伤，可采用经髂嵴弧形腹膜外入路，显露骶髂关节，放置钢板的最内侧端不超过L5神经根外缘以免损伤神经，即一般放置在骶翼的中部，距骶髂关节

3.6术中注意点及误区

3.6.1骨盆是有多维立体骨构成的，应重视旋转移位的纠正。在固定耻骨联合分离，又需固定髂骨翼骨折时，应先做髂骨的整复固定，其次耻骨联合。反之，则会妨碍髂骨的旋转整复。如果同时暴露，协同整复，将更理想。

3.6.2耻骨联合分离伴有耻骨支骨折时，需用钢板一同固定上支，以增加前环的整体稳定。但耻骨结节向外侧存在45°～60°的斜坡，钢板难以安置，可用咬骨钳修整凸起的骨骼，使其平担，再调整钢板弧度，即能达到安置满意。在放置近髋臼的螺钉时宁短勿长，钉头应向盆腔倾斜，以免穿通臼内。

3.6.3骶髂关节脱位固定时，笔者按Simpson[10]等推荐的方法，即2块、2孔重建钢板前路固定。发生1例再移位，从几何学上分析，2块平行放置的钢板四个螺钉点组成正方形，在力的作用下可以棱形变而移位。以后笔者改良这一方法采用“T”字形钢板，这样避免了几何变的缺陷。应用骶骨棒时加用双螺帽，可以防止松脱。

3.6.4经皮骶髂关节螺钉固定，贾维东[11]认为最佳适应证是骶髂关节脱位伴韧带损伤，或同时有骶骨骨折的患者。其最大的缺点是马尾神经及骶神经的损伤。所以最好在局麻下进行，能及时发现神经损伤。另外，在良好的透视条件下L1的上面皮质在侧位像上形成一条致密形的弧线，其上是L5神经，螺钉应在致密线路下，不会伤及此神经。总之，只要掌握骨盆复杂的立体结构，微创操作，避免重要组织损伤。内固定不失为安全、可靠、有效的方法。

[参考文献]

[1]Tile M.Pelvic ring fractures:should they be fixed[J].J Bone Joint Surg(Br),1988，70：1-12.

[2]Matta J,Tornetta P.Internal fixation of unstable pelvicring injuries[J].Clin.Drthop, 1996, 329(5): 129-140.

[3]裴国献.骨盆骨折的诊疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2001，3(2)： 81-84.

[4]Kabak S,Halici M,Tuncel M,et al.Functional out come of open reduction and internal fixation for completely unstable pelvicring fractures (typeC)：a report of 40 cases[J]. J Orthop Trauma，2003，7(8)：555-562.

[5]张善地.骨盆骨折合并腹部损伤漏诊误诊原因分析[Ｊ].临床骨科杂志，2002，4(2)：139-140.

[6]Garbuglia A,Bossi E,Ronzani C,et al.Sever pelvic injuries:indications and techniques of skeletal fixation[J].ChirItal，1998，50(5-6)：61-71.

[7]郭志民，丁真奇，郭林新，等.不稳定骨盆骨折内固定治疗的围手术期处理[Ｊ].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(1)：27-28.

[8]赵德伟，郭哲.复杂髋臼骨折的手术治疗[Ｊ].骨与关节损伤杂志，2000， 15(3)：167-168.

[9]董录平，杨正国，于永生，等.不稳定性骨盆骨折及并发症的诊治[J].临床骨科杂志，2005，8(3)：231-233.

[10]SimpsonL A,Waddell JP,Leighton RK,et al.Anteri or approach and staleilization of the disrupted sacroiliacjoint[J].Trauma，1987，27：1332.

[11]贾维东.骶髂拉力螺钉固定技术在骨盆后环损伤中的临床应用[J].中华骨科杂志，2004，24(6)：321-325.

（收稿日期：2008-02-02）