经口咽手术入路处理颅颈交界区病变手术入路的解剖学研究

[摘要] 目的 通过解剖成人尸体，进行相关测量，为经口咽手术提供准确安全的解剖学数据。 方法 对5例新鲜冷冻尸体和5例经福尔马林浸泡的尸体标本进行解剖，观察其解剖层次，测量颅颈交界区软组织暴露范围，寰枢椎部分解剖结构，骨窗宽度，C1、C2水平椎动脉内缘与中线的距离的具体数据。 结果 经口咽前路手术入路能够充分暴露软组织，能直接显露从斜坡中下段至C3椎体上缘的范围，斜坡下缘到C3椎体上缘纵向距离为（51.41±4.32）mm，左右边界暴露的横向距离为（39.75±3.45）mm，寰椎前弓骨窗宽为（18.28±3.20）mm，枢椎骨窗宽为（15.95±1.67）mm，斜坡下部骨窗宽为（17.00±1.54）mm，双侧椎动脉到中线的距离C1水平左侧为（24.69±2.57）mm、右侧为（24.66±2.54）mm，C2水平左侧为（17.96±2.71）mm、右侧为（18.00±2.67）mm。 结论 经口咽手术入路处理颅颈交界区病变是可行的，测量的相关数据可为临床手术提供安全可靠的数据参考。

[关键词] 经口咽手术入路；颅颈交界区；解剖学

[中图分类号] R323.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（c）-0146-03

经口咽入路是处理颅颈交界区部位病变的比较好的术式[1-2]，经口咽入路手术具有直接到达颅颈交界区腹中线，避免牵拉重要解剖结构等优点[3]。近年来该术式发展迅速，成为了处理颅颈交界区硬膜外腹侧病变的最直接、最常用的手术方式[4-5]。目前，国内外对该手术入路的详细解剖学资料很少，手术安全的范围测定更是少之又少，为了更多了解该入路的解剖结构，为了更好地推动经口咽入路治疗颅颈交界区腹侧受压疾病的手术的发展，本文对10例尸体标本模拟手术，并进行解剖研究，以期为该入路手术推广提供相对安全的解剖学资料。

1 材料与方法

1.1 解剖材料

5例新鲜冷冻尸体和5例经福尔马林浸泡的尸体标本，其中男7例，女3例，出生地域、年龄不详，经检查，排除颈椎外伤，新鲜尸体经常温解冻。

1.2 实验仪器及设备

神经外科常规开颅器械，神经外科显微手术器械，照明灯，万能解剖头架，Codman撑开器，可放大6～10倍的手术显微镜，高速磨钻，手持式电钻，精确度0.02 mm游标卡尺，两脚规，数码照相机。

1.3 实验方法

对5例新鲜冷冻尸体经常温解冻后和5例经福尔马林浸泡的尸体标本，采用经口咽入路的方法进行逐层外科解剖，观察咽后壁层次、椎动脉走行、寰枢椎解剖毗邻关系等。将头颅及颈部固定于手术操作台上，为使口腔良好暴露，事先将下颌骨双侧下颌支中点切断，面部向上，清洁口腔后，用Codman撑开器撑开，显露口腔，用压舌板等牵拉器彻底显露口腔，行咽后壁正中纵行切口，扩大切口，切开软腭，解剖至寰枢椎骨质表面，使用拉钩牵开椎前软组织，测量术野头端至尾端的距离作为纵向显露软组织范围（纵向距离），测量术野左右边界之间的距离作为横向可显露软组织范围（横向距离），将硬腭下段部分咬除，观察此时显露的范围，使用显微外科手术器械逐层解剖，显露斜坡下部、环椎前弓及枢椎椎体，测量手术所需齿状突横径、齿状突厚度、齿状突高度、寰椎前弓厚、寰椎前弓高等相关数据，沿双侧寰枕关节，寰枢关节内侧缘，用长柄高速磨钻，在显微镜下仔细磨除斜坡下1/3、寰椎前弓及齿状突，必要时可磨除枢椎上部，形成骨窗，测量骨窗的宽度，仔细剥离切除减压区内的韧带及增生的结缔组织，直到看到硬膜，然后切开硬膜，观察硬膜下结构，同时测量C1、C2水平椎动脉内缘距离中线的距离等指标，数据均采用精确度0.02 mm游标卡尺测量。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 软组织

经口咽前路手术入路能够暴露软组织，其纵向距离为41.03～57.68 mm，平均（51.41±4.32）mm；横向距离为30.74～46.17 mm，平均（39.75±3.45）mm。

2.2 寰枢椎部分解剖结构

经口咽前路手术入路能够准确对寰枢椎进行测量，测量数据经统计学处理，左右侧数据对比差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 骨窗宽度

切除附于枕骨基底部与上部颈椎椎前筋膜、韧带就可以露出斜坡下部、寰枕关节、寰椎前弓、寰枢关节及枢椎体前部，沿双侧寰枕、寰枢关节内侧缘打开寰椎前弓、枢椎和斜坡下部的骨窗，仔细剥离切除减压区内的韧带及增生的结缔组织，直至看到硬膜。见表2。

2.4 椎动脉

椎动脉在寰椎横突孔穿行时距中线较远，而在枢椎横突孔穿行时椎动脉距中线较近，椎动脉的走行决定了手术暴露的安全范围。C1、C2水平椎动脉内缘与中线的距离，左右侧数据相比差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

颅颈交界区疾病病因具有多样性，受累的神经广泛复杂，既可造成延髓、上段颈髓背侧及小脑损害，也可造成延髓、上段颈髓腹侧受压损害。既往以枕骨大孔扩大、寰椎后弓切除的后路减压术，这样仅能解除位于背侧的受压，而不能缓解甚至会加重延髓、颈髓腹侧受压所造成的神经损伤[6]。所以，本研究认为，只要是腹侧面受压的颅颈交界区畸形，均可以采用经口咽手术入路。经口咽入路处理颅颈交界区腹侧病变具有入路直接、创伤小的优点，手术入路解剖层次简单，不用牵拉重要血管和神经等重要结构。特别是处理寰枢椎难复性脱位等复杂的寰枢椎病变时，可以通过一次手术一个入路完成寰枢椎的复位和固定，而不需要分期或一期的前后路手术。总结如下：

3.1 术中注意事项

在咽后间隙内的软组织内有散在的小血管分布，应特别注意止血。软腭由两侧的腭大动脉分支供养，但在中线处血管较为稀少，沿中线切开出血并不多，对于软腭是否切开的问题，有些学者采用细导尿管向后牵开软腭后，足以显露齿状突及斜坡下缘，无须切开软腭，避免了术后腭裂的发生。本研究认为，切开软腭，甚至磨除部分硬腭，扩大了显露范围，可以处理基底动脉瘤等病变，只要严格缝合软腭，可以避免腭裂，防止鼻咽瘘的发生[7]。

测量从门齿到齿状突后缘、椎一基底动脉汇合点、双侧椎动脉横突孔之间的距离都集中在90～100 mm[8]，所以，在操作过程中，要严格按照规范操作，动作轻柔，避免损伤硬膜，尤其在打磨斜坡下部及齿状突骨质时，要控制打磨的力度及打磨的深度，防止损伤硬膜。切除齿状突是经口咽入路减压的主要目的，由于齿突横径约为10 mm，所以切除寰椎前弓时应至少达到中线外侧5 mm，从而能暴露齿突外侧缘，但不应过宽，这样能最大限度的保持寰椎结构的稳定性。齿突前后径约为10 mm，与Frempong-Boadu等[9]报道一致，故术中磨除齿突时以10 mm左右为宜，以免造成颅底及颈髓术中人为的压迫损伤[10]，将寰椎横韧带和十字韧带与其底部的硬膜分离后再加以切除，彻底清除覆膜及增生的结缔组织，直至暴露硬膜才能充分减压。儿童病例术中应保留十字韧带的横向部分和枢椎的十字切迹，以便术后再生骨形成环枕继发性骨融合，保证前路减压术后寰枢、寰枕关节的稳定性。

3.2 手术安全范围

在切开软腭，部分硬腭咬除后，能直接显露从斜坡中下段至C3椎体上缘的范围，通过解剖实验证实，该术式完全可以显露椎一基底动脉汇合点，这样就可以处理此处的病变，如夹闭椎一基底动脉段或小脑前下动脉的动脉瘤。椎动脉是颅颈交界区手术容易损伤的结构，查阅文献发现椎动脉损伤发生率各家报道不一[11]，椎动脉的走行可以作为手术安全的左右界限，但椎动脉在颅颈交界区的走行较为迂曲，安全边界也不规则，所以显露范围和安全范围呈部分叠加，在斜坡段及颈2/3椎间隙时，此处椎动脉与中线距离尤其近而且位置较为表浅。本文认为，在实际手术操作中，可以在手术前，对患者进行双侧椎动脉造影，依照每个人的具体情况，进行手术操作，严格规范操作一般是不会损伤两侧椎动脉的[12-13]，经口咽前入路已经被大量临床证实是一种治疗枕颈部疾患有效安全的手术入路[14]。

3.3 寰椎前弓、齿状突等组织切除减压

通过解剖本研究认为，经口咽手术入路切除寰椎前弓、齿状突及韧带组织减压，是治疗颅颈交界区脊髓腹侧面受压引起的疾病的关键所在，齿状突等组织是寰枢椎病变造成脊髓受压的主要因素，所以切除齿状突是经口咽入路寰枢椎手术的关键步骤。传统手术齿突切除有两种方法：由齿突尖部向下逐渐磨削和由基底磨断齿突后提起再行分离。我们认为选用后者为宜。齿突后方隔寰椎横韧带与脊髓相邻，磨除过程中需严格掌握磨钻进入的深度，经口咽齿状突切除损伤硬脊膜的原因主要有磨钻的摆动、硬脊膜的牵拉和强行磨除剩下的残余部分以便游离齿状突。其中磨钻的摆动是因为缺乏支点，周围软组织卷在磨钻上，所以应该使用带弧度的刮匙加上小椎板咬骨钳，这样就可以可减少磨钻工作所产生的向后的压力及热传导对脊髓的损伤，术中应尽可能切除横韧带、覆膜及增生的结缔组织直至暴露硬膜才能充分减压。

3.4 经口咽入路对颅颈交界处稳定性的影响

经口咽入路前路减压后，颈椎的稳定性，一直是广受关注的问题[15]。包括寰枕关节稳定性和寰枢关节稳定性两方面。

3.4.1 经口咽前路减压术对寰枕关节稳定性的影响 寰枕关节由枕骨髁和寰椎的上关节凹组成，近似球窝关节，结构特点决定了寰枕关节可以做较大范围屈伸、较小范围的侧屈及旋转，经口咽前路减压术切除了寰椎前弓及齿状突以及韧带等组织，从而影响了寰枕关节稳定性。

3.4.2 经口咽前路减压术对寰枢关节稳定性的影响 经口咽前路手术对寰枢关节稳定性的破坏较大，可以直接地引起寰枢椎关节前屈、后伸及侧屈的不稳以及潜在的旋转不稳[16]，就寰枢椎解剖结构而言，寰枢外侧关节近似平面关节，对稳定性的维持作用较小，齿状突切除后，翼状韧带及齿突韧带作用几乎全部消失，翼状韧带是限制寰枢关节旋转的主要结构之一，这样就影响了寰枢关节稳定性。以往颅颈交界区的腹侧病变大多进行后路手术，但后路手术对于难复型寰枢椎脱位伴脊髓压迫症患者减压不充分，复位不满意。目前常规的手术方法先经口咽前路松解减压，再一期或二期行后路内定。我们主张手术应减压为主要目的。儿童病例应保留十字韧带的横向部位和枢椎的十字形切迹，骨膜的保留可使再生骨形成颅颈交界部继发性骨性融台，保证术后颅颈的稳定性。

3.5 术后感染的问题及预防措施

经口咽手术入路行前路减压时，容易损伤硬脊膜，常见的并发症有脑脊液漏、局部或中枢性感染[17]，妨碍伤口愈合，口咽部伤口肿胀，可导致患者呼吸费力，甚至呼吸困难，严重的可导致患者死亡。所以术后需要密切监护，查阅文献发现，目前该入路的并发症还是很低的，国内还有零感染的报道[18]。术中一定要精细操作，避免硬膜破裂，一旦发生破裂，应取自体肌肉块覆盖，外面再覆盖一层自体脂肪组织，用医用胶粘合，创口的切开和缝合要层次清楚，严密缝合，同时应用大剂量抗生素，预防感染。

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（收稿日期：2013-04-23 本文编辑：程 铭）