2D―MRCP、3D―MRCP结合冠状位B―TFE序列对胆总管结石诊断价值的比较

【摘要】 目的：探讨2D-MRCP、3D-MRCP结合冠状位B-TFE对胆总管结石的诊断价值。方法：回顾性分析96例经临床、手术病理证实为胆总管结石患者的术前MRI检查资料，比较分析2D-MRCP、3D-MRCP结合冠状位B-TFE对胆总管结石的诊断准确率。结果：96例患者中经手术证实2D-MRCP、3D-MRCP分别结合冠状位B-TFE序列、B-TFE序列对胆总管结石的诊断符合率分别为96.9%、92.7%和82.3%，且三者比较差异有统计学意义（字2=12.75，P

【关键词】 磁共振胰胆管成像； 磁共振成像； 胆总管结石； B-TFE序列

胆囊结石是肝胆外科常见病、多发病，临床上往往需要手术治疗，随着微创外科的发展，早期正确的诊断及全面评估是否合并胆总管结石，无论对手术方式的选择还是对患者后续治疗及管理均具有重要意义[1]。MRCP是其主要的影像学检查手段之一，因其具有高效、安全的优点已经广泛应用于胆系结石的检查[1-4]，以往文献中有关2D-MRCP、3D-MRCP结合冠状位B-TFE序列对胆总管结石的诊断少有报道[1]。本研究对96例经临床、手术病理证实的胆总管结石患者的MRI检查资料进行回顾性对比分析，旨在评价2D-MRCP、3D-MRCP分别结合冠状位B-TFE对胆总管结石的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2011年6月-2013年5月期间，经手术病理证实的胆总管结石96例患者的临床及MRI资料，全部患者进行了常规MRI检查，并且均进行了冠状位B-TFE、2D-MRCP和3D-MRCP序列扫描。本组96例中，男41例，女55例，年龄29～85岁，平均46.7岁。临床主要表现有上腹部不适、疼痛67例，有黄疸史者48例，有胰腺炎发作史者8例。大部分患者因B超或CT检查难于明确胆总管内结石而接受MRI检查

1.2 检查方法 采用PHILIPS Intera 1.5 T超导型磁共振，配用SENSE-Body相控阵线圈，加用呼吸门控技术。扫描前患者禁食、禁水8 h以上。患者取仰卧位，检查前进行呼吸训练。扫描序列包括：（1）常规腹部横断面呼吸触发超快速场回波T1W-TFE（TR 10 ms，TE 4.6 ms，FA 15°）或屏气快速场双回波DUAL-FFE（TR 120 ms，TE 2.3 ms/4.6 ms，FA 80°），呼吸触发及脂肪抑制的快速自旋回波T2WI（TR 858 ms，TE 80 ms），视野330～400 mm，层厚6 mm，层间隔1 mm，矩阵256×256；弥散加权成像（DWI）采用呼吸门控自旋回波-回波平面（SE-EPI）序列（TR 1227 ms，TE 62 ms，NSA 4，factor 50），b值为0和600 s/mm2；冠状面平衡式超快速场回波B-TFE（TR 3.6 ms，TE 1.8 ms，FA 90°），层厚6 mm，层间隔1 mm，矩阵256×512，视野300～350 mm。（2）单次激发快速自旋回波序列ssh-MRCP（TSE序列，TR 8000 ms，TE 800 ms），层厚40 mm，矩阵320×512，视野300～350 mm，获取2D-MRCP图像。（3）快速自旋回波容积扫描序列sMRCP-3D（TR shortest，TE 700 ms）配合呼吸触发技术，扫描后利用最大信号投影（MIP）技术对原始数据进行后处理，获取3D-MRCP图像。

1.3 图像分析方法 采样双盲法，由2名高年资放射科医师，在已知临床和病理结果的情况下，结合横断面T2WI、冠状面B-TFE图像，对2D-MRCP、3D-MRCP图像进行观察（观察3D-MRCP时特别注意结合原始图像）分析胆系解剖形态及胆总管内是否存在结石，如有分歧通过讨论达成共识；统计B-TFE，2D-MRCP、3D-MRCP结合B-TFE序列对胆总管结石诊断的阳性率，并对三组序列扫描所得诊断结果与手术结果进行对比。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 三种序列图像情况 本组96例中，91例获得高质量MRI平扫及MRCP图像，5例患者因年老体弱而呼吸不能很好配合，3D-MRCP图像质量欠佳，但常规B-TFE及2D-MRCP检查序列图像均能清晰显示胆道系统；在B-TFE、2D-MRCP和3D-MRCP图像上，结石均表现为大小不等的低信号（图1～图3）。

2.2 三组序列对胆总管结石的诊断结果 与手术结果对照，B-TFE序列、2D-MRCP、3D-MRCP分别结合B-TFE序列对胆总管结石的诊断符合率分别为82.3%（79/96）、92.7%（89/96）和96.9%（93/96）。2D-MRCP结合B-TFE对胆总管结石检出率优于3D-MRCP结合B-TFE序列，但差异无统计学意义（字2=1.69，P>0.05）。2D-MRCP、3D-MRCP分别结合B-TFE序列与B-TFE序列对胆总管结石检出率比较，差异有统计学意义（字2=9.43、5.35，P

3 讨论

3.1 MRCP及B-TFE序列成像特点及其在胆道系统中的应用 MRCP是一种无创性、不需对比剂即可详尽显示胰胆管解剖结构及病变的磁共振水成像技术，其效果类似于经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）[5]，它主要是利用水的长T2特性，采用重T2加权序列使胰胆管内的流速慢或停滞的液体图像呈现明显高信号，快速流动的血液等液体组织及实质性组织呈低信号或无信号，从而达到显示含水丰富的胰胆管管腔结构和形态的目的。胆总管内结石表现为局部信号缺失，与其周围含水丰富的胆汁高信号形成很好的对比而得以显示。MRCP成像方式分为3D-MRCP和2D-MRCP。3D-MRCP多采用快速自旋回波序列，配合呼吸触发技术进行三维各向同性容积采集，获得多层连续无间隔的薄层原始图像，经过最大信号投影（MIP）重建技术生成直观的3D-MRCP图像，可以旋转360°从不同角度观察胆总管。其优点主要是原始图像提供信息量较多，对胆道内小结石等微小病变的显示具有优势，而且图像可以进行各种后处理，且重建后图像效果较好，尤其对胆道解剖结构的显示明显优于2D-MRCP[1]。其缺点是扫描时间较长，受呼吸因素影响较大，如果患者呼吸运动不均匀则难以获得满意的图像质量，因此，在一定程度上限制了其在临床上的应用[1，6]。本文中5例因患者年龄较大且体质较弱，由于呼吸运动不规律致3D-MRCP图像质量不佳。2D-MRCP多采用单次激发快速自旋回波序列，对厚层块容积数据采集，一次采集获得一幅厚层块投射图像。其优点是扫描速度快，图像受呼吸及胃肠道蠕动等运动影响而产生的运动性伪影少，图像质量好，信噪比高，且在任意平面上具有相同的空间分辨率，重叠影少，胆道结构的连续性较好，一般不会出现阶梯状伪影，对胆道的显示较清晰。缺点在于不能获得薄层原始图像且不能进行后处理，其信息量相对较少且容易遗漏小的病变，并且腹腔内其他部位的液体信号容易受干扰[7]。

B-TFE序列是在稳态自由进动技术B-FFE序列基础上改进的新技术，它是通过磁化准备脉冲，它可以通过消除伪影和增加对比度来改善图像质量，利用很短的TR和较大的偏转角脉冲激发获得T2、T1值的图像[6]。该序列上图像信号强度取决于T2和T1弛豫时间的比值，而与组织本身的T2、T1值无关。因此，能够提供良好的液体与软组织的对比。由于胆汁的T2/T1值较大而呈明显高信号，与软组织和结石间形成良好的对比，避免了血管流空的干扰，使含液体的胆道和腹腔内血管得以很好的显示，有利于胆总管和门静脉同时显示，形成所谓“双管征”[3]。其特点是扫描时间非常短，成像速度极快，单幅图像采集时间常在1 s以内（本机一次屏气12～16 s即可以获得18～24幅图像），可以避免胆汁流动性伪影；另一个特点是对呼吸运动不敏感，因此更适合于年老体弱不能耐受长时间检查的患者。该序列的缺陷是对磁敏感效应比较敏感，容易产生条纹状伪影，因此容易造成假病灶而误诊。本研究中3例假阳性即属此因。

3.2 MRCP、B-TFE序列对胆总管结石的诊断价值 临床上用于胆道结石的影像学检查方法包括超声、CT、MRCP、ERCP和术中胆道造影等，有关这些成像方法的比较有较多的研究和报道[8-11]。近年来，随着磁共振成像技术的发展，MRCP作为一种方法相对简便、且为非创伤性的胰胆管水成像技术在胆道病变中的临床应用越来越多，成为目前临床上最常用的影像学检查方法之一。文献[11-12]报道，MRCP不仅对胆总管结石诊断的敏感性和特异性明显高于超声，而且能在术前对胆道系统是否存在变异作出明确判断，因此对临床治疗方案的选择与制定具有重要的作用。笔者发现B-TFE序列在胆道结石的诊断方面亦有很大价值，尤其是MRCP结合冠状位B-TFE序列对胆道结石的诊断更具优越性。本研究将2D-MRCP、3D-MRCP分别结合冠状位B-TFE序列、B-TFE序列检查结果与手术结果进行比较，诊断符合率分别为96.9%、92.7%和82.3%，差异有统计学意义（P0.05），但2D-MRCP结合B-TFE检出率优于3D-MRCP结合B-TFE，分析其原因可能由于3D-MRCP扫描序列时间分辨率较低且原始薄层图像信噪比很低而导致图像质量不佳，而2D-MRCP在缩短扫描时间的同时可以获取更多的良好图像等因素有关。笔者认为，由于2D-MRCP结合冠状位B-TFE序列扫描速度极快，因此更适合于年老体弱而不能耐受长时间检查的患者，与文献[1]报道一致。本研究中5例为高龄患者且合并有肺部基础疾病，因呼吸因素所致伪影较多，难以获得高质量的3D-MRCP图像，结合冠状位B-TFE和横断位T2WI可减少误诊。以往文献报道认为，MRCP对结石检查出现假阴性结果主要是发生于胆总管内的小结石[3-4]；另外，由于MRCP采用重T2加权成像技术，层厚较厚引起的部分容积效应以及成像角度等技术因素，大量胆汁的极高信号易掩盖小的病变，或与毗邻胆囊管重叠等因素产生误诊，尤其是直径小于5 mm的小结石检出率更低，但MRCP结合横断位薄层T2WI扫描序列有助于提高对胆总管下段小结石的检出率。对2D-MRCP联合3D-MRCP及B-TFE序列对胆总管结石的诊断价值有待进一步研究。

综上所述，2D-MRCP、3D-MRCP分别结合冠状位B-TFE序列对胆总管内是否存在结石能作出准确的诊断，尤其是2D-MRCP结合冠状位B-TFE序列在缩短扫描时间的同时可以获取更多的良好图像，诊断符合率更高，更适合于超声和CT不能明确诊断的年老体弱患者，且对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。

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（收稿日期：2013-12-11） （本文编辑：蔡元元）