胆道术后拔除T管致胆漏11例诊疗体会

【摘要】 目的 总结和分析胆道术后拔除T管致胆漏的原因及防治措施。方法 分析11例胆道术后拔除T管致胆漏病例的临床特点、处理及效果。结果 手术治疗1例，非手术治疗10例，全部治愈。结论 拔除T管后胆漏是由多种因素所致，应根据胆漏及腹膜炎的情况、病情轻重选择适当的治疗措施。

【关键词】 胆道手术；T管；胆漏

文章编号：1004-7484（2013）-12-7232-02

现代胆道外科手术中会需要经常用到T管作为胆道外引流，术后拔T管后可能会出现胆漏，给病人带来了极大痛苦，并可能引发医疗纠纷。本文对我院2005年――2012年11例因拔除T管致胆漏的病例资料进行回顾性分析，以进一步提高对胆漏的病因及防治措施的认识，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集、整理本院2005――2012年胆道手术后因拔除T管致胆漏的病例共11例，其中男性4例，女性7例，年龄59-83岁，平均67.3岁，术前诊断：胆总管结石7例，胆囊结石伴胆总管结石3例，急性化脓性胆管炎1例。手术方式：胆囊切除+胆总管探查+T管引流术。本组病例拔T管前均行T管胆道造影，证实无梗阻，符合拔管条件，拔除T管时间在术后3周左右。出现胆漏的临床诊断标准：患者在拔除T管后立即或逐渐出现持续性右上腹剧烈疼痛，逐渐扩散至右下腹或全腹，出现右上腹或弥漫性腹膜炎体征，腹穿抽出胆汁或B超探及腹腔积液，临床即可确诊。

1.2 治疗 本组病例开始均采用非手术治疗方法，经原窦道置入导尿管引流，并结合禁食水，胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，抗感染及对症支持处理，10例治愈，1例因在非手术治疗期间出现弥漫性腹膜炎而改手术治疗，探查发现腹腔内多量胆汁，窦道已形成，但中间段未完全闭合，有胆汁漏出，遂缝扎闭合窦道，并放置腹腔引流管后而治愈。

2 结 果

本组病例其中10例非手术治疗，1例因出现弥漫性腹膜炎而手术治疗，均痊愈出院。

3 讨 论

3.1 拔除T管致胆漏的原因分析 有学者认为T管窦道并非全由T管周围的肠管、大网膜等组织包裹形成，T管放置体内后引起组织炎性反应，局部毛细血管扩张，通透性升高，白细胞、血浆、淋巴细胞渗出，T型管周围被巨噬细胞、纤维母细胞、胶原纤维包绕，加上与大网膜和周围肠管粘连，才形成完整的纤维化窦道[1]。多数患者在2周内即可完成，少数患者由于多种因素可造成窦道形成缺陷或破裂致拔T管后胆漏腹膜炎，原因可分为以下几个方面：

3.1.1 病人年老体弱，低蛋白、贫血、糖尿病、长期应用激素及免疫功能缺陷，恶液质、术后营养支持不足等因素影响到机体组织愈合，使T管窦道形成缓慢或不全[2]。

3.1.2 T管太粗、胆管过度解剖、缝合太密太紧等都可能减少血供而影响愈合，T管短臂太长及误将T管缝合在胆管上等，则拔管时可撕裂窦道。

3.1.3 胆总管残余结石，Odd’s括约肌狭窄，部新生物及拔管前未将胆汁放尽等因素，可使胆道内压增高，拔管后胆汁易从窦道薄弱处渗漏。

3.1.4 胆囊床及胆管周围止血不严密，或细小的迷走胆管处理不善，术后渗血渗液，引流不畅而积聚，引起局部感染，影响T管周围窦道形成。

3.1.5 T管材料影响窦道形成，如硅胶管的异物刺激性小，T管的组织相容性好，管壁周围不易形成包裹粘连，以致不易形成完整窦道。

3.1.6 其他因素 如T管在体表固定不牢靠而滑出，患者早期自行将T管拔出，医护人员误拔，拔管时操作粗暴等。

3.2 拔除T管致胆漏的处理 胆漏患者绝大多数都会立即出现持续性右上腹剧烈疼痛，逐渐扩散至右下腹或全腹，出现右上腹或弥漫性腹膜炎体征。一旦发生均要怀疑胆漏，应尽早经窦道置入引流管引流，引流管可用一次性导尿管或一次性吸痰管及其他引流管，直径小于原T管，放置引流管并不一定置入胆总管，只要漏出的胆汁引流通畅即可。并结合禁食水，胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，抗感染及对症支持处理等，漏孔一般2-3周均能自行闭合。拔管早期腹壁窦口尚未闭合，置管一般都能成功。但超过6h以后，置管就困难了。本组10例病例经上述处理后均痊愈，另1例在非手术治疗期间，由于腹膜炎体征加重且B超检查腹腔内积液增多，及时剖腹探查，发现窦道已形成，但中间段有侧孔未完全闭合，有胆汁漏出，遂缝扎闭合窦道，并放置腹腔引流管后而逐渐治愈。如窦道胆漏处距胆总管近，胆总管愈合不好或胆总管撕裂所致胆漏，应再放T管引流，冲洗腹腔，放置腹腔引流。

3.3 拔除T管致胆漏的预防

3.3.1 首先避免不必要的胆总管切开探查，可以术中作胆总管造影[3]。在胆囊切除后，经胆囊管术中胆总管造影，如阴性者不必再探查胆总管。

3.3.2 T管拔除的时机应视情况而定，一般在术后4周-6周拔除。拔T管前应常规试夹T管和经T管造影。病情复杂、年老体弱者，合并有糖尿病、低蛋白血症、贫血、长期使用激素者，营养不良或伴有其他疾病，拔管时间还应延长[4]；有时须持续引流3-6个月，甚至长达1年以上[3]。延长拔管时间，一般无明显不良后果。但拔管安全性大大提高。

3.3.3 术中勿过度解剖胆管 最好选用复合材料T管，如短臂用硅胶使组织相容性提高以避免胆盐沉积，长臂用天然橡胶增加周围组织炎症以促进窦道生长；T管口径适当，减去长臂对侧短臂周径的一半，短臂长1.5-2.5cm为宜，与长臂连接处对侧应剪去三角形小窗；缝合不宜过密过紧；防止误将T管缝在胆管上；T管在腹腔内行程宜短直；拔管时要轻柔，切忌用暴力；腹腔引流要适当，以免局部积液感染，影响窦道生长。

3.3.4 胆总管缝合后，最好能注入造影剂立即在手术台上造影，以排除胆总管残留结石或胆总管狭窄阻塞。如无造影条件，至少应在手术台上进行冲洗和测压，可以测试胆总管缝合是否有泄漏，并可观察胆总管是否通畅，以便发现异常，及时重新处理。

参考文献

[1] 李可为.拔T管后胆漏、腹膜炎[J].中国实用外科杂志，2002，22（7）：423.

[2] 胡铭.拔T管后胆瘘的原因分析及防治体会[J].临床医学实践杂志，2008，17（8B）：736.

[3] 张启瑜，主编.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006，1：664.

[4] 秦新裕，姚礼庆.外科手术并发症的预防和处理[M].上海：复旦大学出版社，2005：269.