阿司匹林防治糖尿病大血管病变的重要性

众所周知，糖尿病越来越危害人类的健康，而糖尿病心血管病变是糖尿病患者致死的最主要原因，其中冠状动脉、脑血管、外周血管均可受累。在医学界认为，糖尿病是冠心病的等危症，这无疑向人类敲响了警钟。而导致冠心病的主要原因就是动脉粥样硬化和血管血栓形成，其中血小板功能异常占有重要地位。所以积极控制血糖的同时，合理预防血栓的形成，亦成为当务之急。自上世纪60年代，阿司匹林抗血小板作用被发现以来，大量循证医学证明阿司匹林对于血管事件的一级预防（冠心病中高危人群）和二级预防（冠心病、卒中/短暂性脑缺血发作、外周血管病)均具有明显的疗效和极高的性价比，因而阿司匹林应成为心脑血管事件防治的重要措施。

阿司匹林预防心血管事件的循证医学证据

各种大型的临床研究已经给阿司匹林预防心血管事件的发生提供了可靠的证据。

内科医师健康研究、糖尿病视网膜病变早期治疗研究、高血压最佳治疗试验、糖尿病患者的一级预防研究、女性健康研究均证实阿司匹林对糖尿病患者的一级预防作用更显著。这些临床研究的荟萃分析显示，阿司匹林使5年冠心病风险低于1%的患者发生心脑血管事件的风险降低26%，5年冠心病风险在1%~3%的患者发生心脑血管事件的风险降低20%，5年冠心病风险大于等于3%的患者发生心脑血管事件的风险降低35%，说明长期服用小剂量阿司匹林对于中、高危冠心病风险患者可以显著降低首次冠心病事件发生率。所以，阿司匹林是目前美国心脏学会（AHA）、欧洲心脏病学会(ESC)、美国卒中协会(ASA)和欧洲卒中促进会(EUSI)等权威医疗机构指南中推荐的唯一用于血管事件一级预防的抗血小板药物，长期应用推荐最佳剂量为75~150毫克/天(100毫克/天)。其他任何抗血小板药物尚无此适应证。

对于阿司匹林对糖尿病心脑血管事件二级预防的作用，抗栓临床试验协作组（APT）分别于1994年、2002年在《英国医学杂志》发表了阿司匹林预防心血管事件的荟萃分析。结果显示，接受抗血小板治疗的受试者严重血管事件联合终点（非致死性心梗、非致死性卒中、血管性死亡）减少1/4；其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性卒中减少1/4，而血管性死亡减少1/6。其中糖尿病人群与非糖尿病人群的疗效相似，阿司匹林对急性心梗、心绞痛、既往心梗/心绞痛、急性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作、既往缺血性卒中/短暂性脑缺血发作、外周血管病和房颤等患者的血管事件均有防治作用。根据上述循证医学依据，AHA、ESC、ASA、美国心脏病学会(ACC)、美国胸科医师协会(ACCP)、美国医师协会(ACP)等国际著名机构在其指南中均推荐阿司匹林用于心梗、心绞痛、卒中等患者血管事件的二级预防，推荐长期应用最佳剂量为75~150毫克/天(100毫克/天)。

为循证更多依据，目前正在进行的预防试验还有3个：无症状糖尿病性动脉疾病进展预防、日本阿司匹林预防糖尿病动脉粥样硬化研究、糖尿病心血管事件研究，这些将在2010年前得出结论，为患者合理安全应用阿司匹林提供更坚实的依据。

阿司匹林在糖尿病中的应用

应用阿司匹林时要因人而异。并不是所有糖尿病患者都适合。2006年美国糖尿病学会在糖尿病诊疗指南中建议：对于有心血管病史的糖尿病患者，阿司匹林治疗（75~162毫克／天）应作为二级预防策略。对于下列患者，阿司匹林治疗(75~162毫克／天)应作为一级预防策略：伴有心血管疾病（CVD）危险因素的2型糖尿病患者，包括年龄>40岁或有其他危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、脂代谢紊乱或蛋白尿）者；伴有CVD危险因素的1型糖尿病患者，包括年龄>40岁或有其他危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、脂代谢紊乱或蛋白尿）者。对于年龄为30～40岁，尤其是伴有其他CVD危险因素者，可考虑应用阿司匹林治疗。对年龄

在国内阿司匹林应用“中国专家共识”建议，将10年冠心病风险≥10%的人群具体分为三组：第一组为高血压患者，血压控制稳定（＜150/90毫米汞柱），并一项高危因素（＞50岁，有靶器官损害，有糖尿病）；第二组为2型糖尿病患者，＞40岁，并一项高危因素（早发CVD家族史，吸烟，高血压，肥胖，蛋白尿，血脂异常）；第三组为有三项及以上高危因素者（≥50岁，血脂异常，吸烟，肥胖，早发CVD家族史），并建议在此人群应用阿司匹林进行一级预防，剂量75~100毫克/天，长期应用。

阿司匹林的主要风险在于胃肠道出血，而且呈剂量依赖性。但是当患者原有消化性溃疡或幽门螺杆菌感染、血液病、肝病、尿毒症或并用其他抗血栓药物及非类固醇类抗炎药时,不论何种剂量的阿司匹林或者其他抗血小板药物均有可能引起原有病损的出血多于安慰剂。所以这些患者要慎用阿司匹林，一定要在医生指导下服用。

预防阿司匹林副作用

如何预防或减轻阿司匹林副作用呢？首先，要清楚地知道，只在10年冠心病风险≥10%并且没有禁忌证的人群才考虑选用阿司匹林。其次，应选用精确肠溶制剂并在必要时加服胃粘膜保护剂或H2受体拮抗剂。但对于急性期患者首剂阿司匹林推荐采用普通片剂，以迅速对血小板产生抑制作用。有溃疡出血史的高危患者，阿司匹林与胃粘膜保护剂(如埃索美拉唑等)和H2受体拮抗剂(如雷尼替丁等)合用时，可以明显减少胃肠刺激症状与出血，并且不影响疗效。还要注意避免同服药物间的相互作用。阿司匹林与其他水杨酸类药物、双香豆素类抗凝血药、磺脲类降糖药、巴比妥类、苯妥英钠、甲氨蝶呤等合用时，可增强它们的作用。糖皮质激素有刺激胃酸分泌、降低胃及十二指肠粘膜对胃酸的抵抗力，若与阿司匹林合用可能使胃肠出血加剧。阿司匹林与碱性药（如碳酸氢钠）合用可促进排泄而降低疗效，与布洛芬合用可使其血浓度明显降低。

从综合获益／风险比考虑，各国指南均一致推荐阿司匹林为心、脑血管事件的预防用药，且推荐等级及证据级别均为最高级。所以阿司匹林是目前循证医学证据最充分、应用范围最广的抗血小板药物，是心脑血管事件防治的重要措施。

专家简介

邹大进，教授，主任医师，博士生导师，长海医院内分泌科主任。现任中华医学会糖尿病学分会常委，中国人民医学会内分泌专业学会常委，上海市医学会糖尿病学会副主任委员，上海市疾病控制中心慢性疾病控制专家组委员，上海市健康教育所肥胖病防治专家组副主任，《中华内科年鉴》内分泌专业主编。担任《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《国际内分泌学杂志》、《中国实用内科杂志》编委。在医疗、教学和科研中做出了突出贡献，在国内内分泌界具有相当的知名度。在肥胖领域的基础研究和临床诊治居国内领先地位，主要研究方向为肥胖和胰岛素抵抗。现承担国家“十五”科技攻关计划、军队“九五”科技攻关、上海市科委、上海市卫生局等多项科研课题，课题基金100万元。编写出版了《实用临床肥胖病学》、《糖尿病》、《甲亢》三部专著，50余篇，其中国际论文4篇；获军队科技进步二等奖一项、军队科技进步三等奖两项、军队医疗成果三等奖两项。