55例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗研究

【摘 要】目的：探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床效果。方法：对我院2008年3月至2011年10月收治的55例急性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果：50例患者腹腔镜完成手术，手术时间为40-140min，平均时间为70min。2例患者因胆囊坏疽、穿孔内瘘形成中转开腹， 3例患者因胆囊三角广泛粘连无法分离中转开腹。结论：腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎创伤小、恢复快，临床疗效明显，值得推广应用。

【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜；手术

【中图分类号】R711.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0001-01

随着饮食结构变化和日常生活节奏加快，急性胆囊炎的发生率明显增高，选择有效治疗方式不仅可以缓解患者的临床症状，改善生活质量，甚至可以降低患者死亡率。本研究对笔者所在医院2008年3月至2011年10月施行LC治疗急性胆囊炎55例进行观察和分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取了55例患者，32例为男性，23例为女性，年龄跨度35-72岁，平均年龄44.2岁。45例患者出现以胆绞痛为主的临床症状，20例患者上腹持续钝痛，40例患者伴恶心呕吐，30例患者畏寒、发热，17例患者出现局限性腹膜炎。血常规检查提示：全部患者白细胞升高；彩超提示：45例患有结石性胆囊炎，其中32例患者出现胆囊颈部结石嵌顿症状，10例患有非结石性胆囊炎，55例患者均出现胆囊壁不同程度增厚或者“双边征”症状。发病时间为6-72h。

1.2 方法 气管内插管全麻，头稍低，脚稍高并适度左侧卧位，使用3孔或4孔法手术，观察腹腔，根据手术操作难度，决定术式。建立气腹，使腹内压保持在12-15mmHg的范围内， 钝性剥离与周围组织的粘连，完整暴露胆囊，操作过程中应避免损伤胆管及血管，胆囊肿大者常规于体部减压抽吸胆汁。解剖胆囊三角时， 用无创伤抓钳将肝十二指肠韧带前方的胃远端、十二指肠球部、大网膜等向下压并推向尾端，暴露出整个肝下间隙，夹起胆囊壶腹外下方向右前侧牵引，显露出三管一壶腹三角区，用分离钳撕开粘连、电凝钩勾起组织切断或使用超声刀直接切断分离，以胆囊壶腹为起点，切开壶腹及胆囊管上、下两侧的浆膜，找出交界部，确认并充分游离，再沿胆囊管走向，紧靠胆囊管，逐渐扩大胆囊管后上间隙，直至二者汇合完全显露游离出足够长的胆囊管，方可上钛夹切断胆囊管，胆囊动脉上钛夹后切断或电凝切断，切除胆囊后电凝胆囊床止血。标本取出后认真冲洗创面。手术过程中胆囊分破、渗血较多及腹腔污染重者，在右肝下小网膜孔放置腹腔引流管。若胆囊水肿明显，且与胆总管、肝总管粘连致密，无法找到解剖间隙时，对胆囊进行大部切除。术后使用抗生素3-5d。

2 结果

55例患者中顺利完成腹腔镜手术患者为50例，顺行切除患者35例，逆行切除患者7例，顺逆结合切除患者8例，手术时间跨度40-140min，平均手术时间70min。45例患者胆囊切除，5例行胆囊大部切除术。2例因胆囊坏疽、穿孔内瘘术时中转开腹， 3例因胆囊三角无法分离粘连中转开腹。5例患者出现术后胆漏情况，积极引流后痊愈，未出现其他严重并发症。在术后走访的12个月中，未出现胆道损伤、既发性结石胆总管、胆源性胰腺炎等严重并发症。

3 讨论

急性胆囊炎属于急腹症的一种，其发病原因复杂多样，一般多是由于胆管梗阻、胆囊结石嵌顿等，使得患者胆囊壁血液循环障碍，胆囊充血、水肿，炎性介质刺激，促进胆囊和周围组织的粘连。不仅使患者出现右上腹部疼痛、发热、肌紧张等临床症状，同时严重者危及患者生命安全。选择有效的手术治疗方式，最小的减轻患者痛苦的同时使患者最快的恢复。传统开腹手术治疗，手术视野虽然较好，右下腹部经过腹直肌切口对于机体创伤相对较大，腹腔脏器在空气中暴露面积较大，暴露时间较长，术后易出现感染等并发症，影响预后恢复进程。随着腹腔镜技术的不断发展和完善，通过三孔法插入腹腔镜，将手术视野局部放大，创伤更小，手术操作时间相对缩短，对于因炎性浸润引起的粘连，做好钝性分离，尽可能恢复胆囊三角的自然解剖状态，仔细辨别“三管一壶腹部”。尤其是对于胆囊颈部、胆囊管、胆总管、肝总管采取钝性分离，分离过程中注意尽可能总胆囊颈后三角逐步开始，紧贴哈氏袋进行分离，然后再解剖前三角。

3.1 手术时机

对于急性胆囊炎行LC时机，最好在起病72h 以内，这与文献报道相符[1]。此时胆囊浆膜水肿与周围脏器的粘连尚疏松，手术分离不困难。起病超过72h，胆囊与周围脏器的粘连较紧密，手术分离出血多，易损伤胆管及肠管；当然也有部分患者起病时间>72h，但病情较轻，没有局限性腹膜炎的体征，也可以行 LC 术。陈训如[2]认为对于急性胆囊炎患者早期行LC术成功率达90%以上。awasli[3]认为，患者病情控制后4-6d胆囊壁与周围组织粘连较疏松，易剥离，若胆囊壁充血水肿轻， “三管一壶腹部”结构较清，有经验的医师仍可顺利完成手术。Kolla等[4]则认为，患者应在发病72-96h行LC手术。研究认为，患者是否行LC应视B超检查胆囊壁厚度、结石位置及胆囊大小的结果而定。

3.2 术后并发症的处理

LC手术常见并发症为出血、胆瘘，胆瘘发生率为0.14%-0.175%。适时放置腹腔引流使患者恢复病情。LC最严重的并发症之一为胆管损伤。通过回顾性分析，认为采用分离钳和吸引器交替钝性分离三角区，亦牵引胆囊颈，使胆囊管与胆总管呈一直角，便于辨认胆囊管和胆总管的解剖关系。

综上所述，手术时机的恰当选择，手术技巧的娴熟掌握，术中操作一丝不苟，适时中转开腹，采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是安全可行的，值得临床推广。

参考文献：

[1] 钱贤忠，张浩，罗建生，等.腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的手术时机与疗效探讨[J].中国内镜杂志，2004，10（ 12）：34-36.

[2] 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科学[M].北京：军事医学科学出版社，2000：155-176.

[3] Hawasli A.Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis[J]. Laparoendosc Surg， 1994，4（1）：9-16.

[4] Kolla SB， Aggarwal S， Kumar A， et al Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy foracute cholecystitis： aprospective randomized trial[J].Surg Endosc， 2004，18（9）：1323-1327.