胰岛素注射治疗患者皮下脂肪增生的临床研究进展

摘要：综述了糖尿病患者注射胰岛素所致皮下脂肪增生的发生、危害及其相关危险因素；归纳治疗及预防性干预方法。旨在降低注射部位脂肪增生的发生率，减轻社会及个人的经济负担，减少糖尿病相关并发症的发生。

关键词：糖尿病；皮下注射；脂肪增生；皮下硬结

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）14-0038-02

糖尿病是一种慢性终身性疾病，由遗传和环境因素共同作用所致，其发病率和患病率逐年升高。近年来，中国糖尿病患患者数达9840万[1]，已确诊的糖尿病患病率为11.6%[2]，使用胰岛素治疗是糖尿病药物治疗的主要方法之一，目前胰岛素注射人群达30%[3]。胰岛素属于生长因子，有促合成作用，反复同一部位注射会导致该部位皮下脂肪增生，产生硬结[4]，从而导致胰岛素吸收不佳、糖尿病病情加重等不良后果。笔者通过查阅大量文献，现将胰岛素注射治疗的糖尿病患者皮下脂肪增生的发生、危害、原因以及干预等问题进行综述，以指导临床护士合理预防及处理胰岛素注射所致的皮下脂肪增生，保证胰岛素治疗效果。

1胰岛素注射患者皮下脂肪增生的发生率及其危害

1.1胰岛素注射患者皮下脂肪增生的发生率

2010年全球注射技术调研报告，全球胰岛素注射患者脂肪增生的发生率为48%，其中中国的发生率为31%[5]。2013年西班牙的一项发表在内分泌代谢杂志上的研究结果显示[6]：约有2/3（64.4%）的胰岛素注射患者会发生脂肪增生，其中1型糖尿病患者脂肪增生的发生率为72.3%，2型糖尿病患者脂肪增生的发生率53.4%。我国一项多中心研究（北京、南京、郑州、重庆）发现，胰岛素注射患者脂肪增生的发生率为53.1%[7]。

1.2胰岛素注射患者发生皮下脂肪增生的危害

据西班牙研究发现[6]，由于在脂肪增生部位注射胰岛素会导致吸收率下降，若要达到等效的血糖控制效果，患者必须逐步提高胰岛素的注射剂量，如患有脂肪增生的患者需注射胰岛素56 IU/d，若未发生脂肪增生，其胰岛素注射量仅需41 IU/d，相对节约了15 IU，如果将人群细分后可以发现2型糖尿病患者的注射剂量在是否患有脂肪增生时差异更明显，达到21 IU。我国研究也得出相近的结论，有脂肪增生的患者胰岛素日总剂量平均多出11 IU，日均胰岛素剂量增加了1/3，而患者的血糖控制仍欠佳，脂肪增生患者的HbA1c水平比无脂肪增生的患者高出0.5%。研究证实，在脂肪增生的患者中有49.1%的患者会出现血糖波动，39.1%的患者会发生不明原因的低血糖；而在未发生脂肪增生的患者中，该比例仅为6.5%和5.9%。注射部位发生皮下硬结再在该部位注射胰岛素吸收减慢而造成血糖控制不良[8]，从而导致血糖波动，糖尿病恶化。不难看出，皮下脂肪增生不但影响糖尿病患者胰岛素注射疗效的发挥，而且给社会及家庭带来了额外的经济负担。根据长期向脂肪增生处注射胰岛素导致患者每日多消耗的胰岛素这一数据进行假设：假设胰岛素每IU 0.23元，中国约有2952万胰岛素注射患者，按照53.1%的皮下脂肪增生的发生率，所用胰岛素日剂量比正常患者多出11 IU，每年皮下脂肪增生导致的胰岛素浪费金额高达144亿人民币。

2皮下脂肪增生的相关因素分析

祖国医学认为，胰岛素注射所致的皮下硬结属局部脉络损伤，血气瘀滞，蕴而化热，瘀热内结之范畴。西医认为皮下脂肪增生产生的原因有多种：①由于组织长时间受胰岛素刺激后，出现水肿和细胞代谢紊乱，致使药液不能及时吸收而滞留在局部，对局部产生化学性刺激；②由于注射时间延长，注射深度不够，局部血循环不良及局部感染，使结缔组织内毛细血管逐渐减少，胶原纤维增生形成硬结；加之一些患者反复连续在一处注射，使肌纤维受损、变性、萎缩也同样可形成硬结[9]。西班牙学者基于本国的研究也表明注射部位的脂肪增生与患者未进行注射部位的轮换之间具有强相关性，进行正确的注射部位轮换与对脂肪增生的预防相关性最强[6]。皮下硬结的产生还与针头复用有关，尤其针头重复使用5次以上时发生皮下硬结的风险明显增加。多次重复使用的针尖不可避免会出现变钝变弯，可使注射部位的皮肤组织损伤，出现肿胀、硬结、甚至诱发感染，导致局部反复的慢性损伤，可加速皮下硬结的形成[10]。相比无脂肪增生的患者，皮下脂肪增生患者与以下因素存在显著相关：年龄、BMI、糖尿病类型、胰岛素使用年限、针头重复使用率、针头自费率、每日的注射次数、胰岛素日剂量以及HbA1c[6，10-11]等。因此，对于糖尿病接受胰岛素注射患者，做好皮下脂肪增生的防治至关重要。

3皮下脂肪增生的治疗性及预防性干预方法

3.1治性干预方法

3.1.1外治疗法 中医理论认为，胰岛素注射所致的皮下硬结治疗当以活血化瘀、散结止痛为法。土豆学名马铃薯，它不仅可当美味食用，在临床上更有多种医疗作用，具有消炎、散结、止痛、解毒的功效。利用土豆片外敷治疗注射部位肿胀、硬结疗效显著，是预防和治疗胰岛素注射后硬结形成较理想的护理方法之一[12]。另有研究发现，硫酸镁局部湿热敷可引起神经肌肉传导阻滞，使周围血管平滑肌松弛，血管扩张，促进局部血液循环，解除局部炎症，对皮肤组织轻度的红肿、疼痛、轻度硬结有效，但对中度硬结作用效果缓慢，对深部硬结作用效果甚微，而采用中药湿热敷+红外线照射治疗胰岛素所致的皮下硬结效果明显，可浸透、祛瘀、消肿止痛，增加局部组织血液循环以消肿止痛，促进硬结吸收[9]。

3.1.2手术疗法 国外有研究采用振动脂肪抽吸术来去除患者腹部硬结，但只有当硬结大到类似于腹部包块，影响美观时，患者才会选择手术治疗[13]。

3.2预防性干预方法

国内外学者[14-15]均认为，预防的重点应放在患者的教育上，教会患者正确的注射技术，及早发现潜在的代谢异常以防止不良结局的发生。

3.2.1胰岛素注射前的皮肤检查 每次注射胰岛素之前都要评估局部皮肤状况，观察拟行注射部位的皮肤颜色以及是否有隆起等，用手指指腹游走性轻压注射区域，感知触碰硬结的存在及大小，避开皮下硬结处进行胰岛素注射[16]。

3.2.2注射部位的选择与轮换 由于注射部位不同胰岛素起效时间也不同，为避免这种差异以及同一部位的反复注射，护士应教会患者在不同注射区域内大轮换和同一区域内每一次注射之间的小轮换，根据患者每天胰岛素注射频次为患者制定胰岛素注射部位轮换计划，每一次注射点均与上一次注射点间距1 cm以上[17]。由于胰岛素注射针头的短小，单凭肉眼几乎辨认不出既往注射点，利用手掌五指关节将注射部位评分成四个象限[18]，按照象限划分的区域顺时针进行部位轮换，此法简便易行且有效避免同一部位重复注射。

3.2.3胰岛素注射针头的一次性使用 胰岛素注射针头即使使用一次针尖也会损伤，重复使用会增加注射部位周围组织损伤从而促进皮下脂肪增生的发生，所以建议患者每次注射均更换针头[16]。

综上所述，长期注射胰岛素患者所致皮下组织增生发生率高，不仅给患者带来极大痛苦及额外的经济负担，更会影响胰岛素的吸收和疗效。因此，临床上应重视预防胰岛素注射患者皮下脂肪增生的可逆性因素，如教会患者及家属合理选择注射部位、做好注射部位轮换和避免注射针头重复使用等措施以减少皮下脂肪增生的发生。对于已发生皮下脂肪增生的患者，应教会其自行检查注射部位皮肤及定期更换注射部位的方法，如避开硬结、瘢痕部位注射，严格皮肤消毒等从而促进组织的恢复，但采取何种有效的方法来促进已形成的硬结的消散研究文献极少，应是当前迫切需要解决的问题。因此，探讨一种安全、有效、简单易行且无创的护理干预方法来促进硬结的吸收、预防硬结的形成是目前重要的课题之一，需要我们不断的进行探索。

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