高龄股骨粗隆间骨折病人围手术期的护理

四川省富顺县人民医院骨科，四川富顺643200

【摘要】目的：总结高龄股骨粗隆间骨折病人术后护理。方法：分析55例70岁以上高龄股骨粗隆间骨折病人的临床资料及护理，根据老年人的生理和心理特点，有针对性地预防和控制并发症。结果：全部病人的合并症经术前处理相对稳定，全部平稳渡过手术期。结论：高龄病人手术风险较大，根据老年人的生理和心理特点有针对性地实施围手术期护理是提高手术成功率、减少并发症和病死率的重要保证。

【关键词】老年人；粗隆间骨折；围手术期护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-0916-02股骨粗隆间骨折多见于老年人，高龄是影响手术早期死亡的高危因素，而且老年病人往往同时合并其他系统疾病，因而增加了术后护理的复杂性和难度。我科自2007年11月至2012年2月对55例70岁以上股骨粗隆间骨折病人进行了手术治疗，护理上根据老年病人的生理和心理特点，全面评估病人的健康情况，制定详细的护理计划，并按计划实施。在医护人员的密切配合下手术取得了较好的疗效。1.临床资料

本组55例，其中男30例，女25例；年龄70-92岁，平均78.5岁。致伤原因：跌伤28例，车祸伤6例，扭伤21例。按Evans分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型4例、ⅢA型16例、ⅢB型13例、Ⅳ型21例。伤后3-10d进行手术，平均5d，全部采用DHS内固定。合并的内科疾病：高血压病26例，冠心病4例，糖尿病11例，慢性支气管炎2例，脑梗死5例，偏瘫6例，肾癌术后1例。合并伤：L1骨折3例，桡骨远端骨折3例，硬膜外血肿1例，手外伤1例，颅底骨折1例。2.老年病人呼吸系统特点与护理

2.1老年病人呼吸系统特点与护理。

2.1.1呼吸系统的生理变化。老年人呼吸系统逐渐出现组织结构和生理功能的衰退，主要表现为胸廓变僵硬、肺泡减少、肺弹性降低、小支气管扩张、肺活量下降、防御功能降低等。正常情况下，吸入肺泡中的微小尘粒及病原体均由肺泡内的巨噬细胞吞噬，并带至细支气管，再由粘液——纤毛系统排出。随着年龄增长，巨噬细胞的数量、吞噬功能及纤毛的移动能力均降低，不能有效地清除这些微尘及病原体。加之老年人呼吸道黏膜表面的免疫球蛋白A分泌减少，从而降低了呼吸道的灭菌作用及中和病毒活性的作用，故老年人在围手术期间，极易发生呼吸道感染，且有发病快、病情重、病死率高的特点。临床资料表明高龄髋部骨折病人卧床后最易发生的并发症就是肺部感染，尤其是在原有肺部疾患的基础上。所以，预防呼吸系统感染的护理是高龄手术病人能否进行手术及预后的关键。

2.1.2护理：

2.1.2.1病情观察：老年人呼吸道感染发病隐匿，进展快，症状多不典型。因此，护士密切监测病人的呼吸、体温、咳嗽、咯痰等情况，加强肺部听诊，必要时监测血氧饱和度，全面评估病人的呼吸功能及呼吸道感染情况。

2.1.2.2增加肺活量：根据护理评估为病人制定详细可行的肺活量锻炼计划，如病情允许给予半卧位，指导病人深呼吸的方法，拉吊环每日3组，每组5-10次，或吹气球每日3组，每组5-10次，以增加肺活量，减少肺部并发症。

2.1.2.3促进排痰：老年人呼吸道清除痰液的能力减退，加之老年人神经系统衰退，对外界刺激反应差，神经传导速度减慢，呼吸肌萎缩，造成咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咯出，易形成痰栓阻塞小气道。痰液阻塞与肺部感染是互为因果、相互促进的关系，促进痰液的排除是预防和缓解肺部感染的重要措施。指导病人正确的咯痰方法，鼓励自行咯痰；对低效咯痰者2-3h给予翻身、叩背，刺激咯痰；痰液粘稠者给予雾化吸入，以稀释痰液。

2.2老年病人血流动力学特点与护理。

2.2.1老年病人术后易发生深静脉血栓：静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。本组病例均为高龄病人，多合并多系统、多器官的生理性退变和(或)器质性病变，使血液处于高凝状态；半数以上病人存在高血压、冠心病；静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化；同时术前骨折下肢活动明显减少，术后切口疼痛，麻醉反应等又使下肢活动明显受限，下肢血流处于相对滞缓状态。以上因素可导致老年病人术后易发生静脉血栓，危及生命。

2.2.2护理：

2.2.2.1抬高患肢：术后下肢保护外展中立位，同时将患肢抬高20°-30°，促进静脉回流。避免患肢受压，保持引流通畅，以促进静脉回流。

2.2.2.2早期积极活动：腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉窦内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。仰卧时这种情况更为突出，因此易发生静脉血栓。早期积极活动，如肌肉关节主动活动、肌肉按摩和关节被动伸屈以及翻身等是预防静脉血栓的重要护理措施。根据护理评估，因人而异制定活动计划，指导并督促实施。一般待麻醉反应消失后即指导病人行踝关节主动背伸跖屈活动20次/h，并辅以下肢肌肉被动按摩；2h协助翻身1次，避免患肢内收、外旋；行股四头肌及小腿肌肉主动等长收缩活动，每日4组，每组30次/15min；根据病情协助床上坐起，每天2-3次，每次不超过30min，同时行髋、膝关节屈伸活动，逐渐由被动活动过渡到主动活动。或术后第2天拔除引流管后开始应用CPM机训练，每天2次，每次1h，髋漆活动度均从0°-15°开始，每天增加3°-6°，循序渐进，逐渐逐渐增加到90°为止。

2.2.3下肢血液回流观察：治疗静脉血栓的关键是早期诊断、早期治疗。一般静脉血栓的高发期是术后1-4d，在此期间注意加强对肢体肿胀、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察，认真听取病人主诉，注意对比观察，必要时测双下肢同一平面周径，发现异常，及时汇报、及时处理。术后第2天开始双下肢应用空气波压力治疗仪，每天2次，每次1h，促进下肢静脉回流，防止血栓形成。

2.3其他重要器官的特点与护理。

2.3.1老年病人神经系统特点与护理：老年病人由于神经系统功能衰退，有反应迟钝、易疲劳、记忆力差、睡眠不规律、行为不能自制等特点。另外，创伤、住院及手术均易造成老年病人知觉剥夺，产生认知障碍，如错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄等精神症状。护理人员白天应按分级护理巡视，经常与病人交流，防止病人过于安静、处于浅睡眠状态，使氧饱和度、氧分压降低，从而并发心脑血管疾病。对于骨折合并偏瘫的护理十分重要。将肢体放在舒适的位置，避免骨突部位受压，避免足下垂，定时对患肢行被动功能锻炼。对缺乏表达能力的老年性痴呆病人，严格执行分级护理制度，及时发现病情变化，避免其白天昏昏欲睡，夜间吵闹，昼夜颠倒的情况。对外伤后老年反应性精神障碍、躁动严重者，除药物治疗外，使用约束带和床挡，24h不间断陪护，防止坠床等其他意外事故发生。本组并存脑血栓后遗偏瘫5例，摔伤后老年反应性精神障碍6例，均顺利度过围手术期。