脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血临床分析

摘要　目的：探讨应用脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的临床疗效。方法：74例蛛网膜下腔出血患者随机分治疗组及对照组各37例，治疗组在常规治疗的基础上给予脑脊液置换术治疗，对照组使用单纯的常规治疗。结果：两组的有效例数、头痛、颈项强直、意识障碍的恢复程度和并发症(脑血管痉挛、脑积水、脑梗死)发生概率都有明显的差异(P

关键词　脑脊液置换术　蛛网膜下腔出血　疗效

蛛网膜下腔出血无论原发性还是继发性，均为出血性脑血管疾病之重症类型。其病情凶险，死亡率高。在基层医院往往不能尽早地诊断原发病，或缺乏有效的根治措施。单纯依靠脱水、降低颅内压和止血等治疗方法，不能尽快清除蛛网膜下腔积血，无利于头痛、颈项强直和意识障碍的恢复，并增加脑血管痉挛，脑积水，脑梗死等并发症发生的机会；而且长期应用大量甘露醇对肾脏毒性较大，加重心脏负担，诱发心肌缺血。自2003年3月至2009年11月我院收治网膜下腔出血病74例作为观察对象，随机对37例行脑脊液置换术作为治疗组，另37例仅行内科保守治疗作为对照组，进行临床观察。报道如下。

1　临床资料

74例均符合《神经病学》关于SAH的诊断标准且均经头颅CT证实，治疗组37例，男20例，女17例；年龄25-74岁，中位年龄49岁，都有不同程度头痛、颈项强直；意识障碍30例。对照组37例，男22例，女15例；年龄21-70岁，中位年龄47岁，也都有不同程度头痛、颈项强直；意识障碍31例。神经功能缺失评分分别为31～38分、32-39分，两组对比两者差异无显著性(U=0.691，P>0.05)。有下列情况之一者，不列入观察对象：(1)已有呼吸循环衰竭；(2)年龄>75岁；(3)合并严重心肾疾病。

2　治疗方法

首先控制血压于120～165／75～98mmHg；在常规药物治疗基础上，采用不等量脑脊液置换术：常规腰椎穿刺成功后，用5ml注射器抽取5ml血性脑脊液弃掉，再注入5ml生理盐水和2mg地塞米松，依次反复多次进行蛛网膜下腔积液置换，每次置换量为20～30ml，置换2～6次；根据患者出血情况或临床表现可每日1次或隔日1次置换，每次置换结束时，颅内压维持在初始压力的1／2以上。

3　疗效评定标准

依据第二次全国脑血管病学术会议修订标准，进行神经功能缺失评分及疗效评定。应用x2检验，对两组头痛、颈项强直、意识障碍恢复和脑血管痉挛、脑积水、脑梗死进行检验。

4　疗效　临床疗效见表1、2、3；并发症见表4。

5　结果

头痛消失最短持续时间7±2.5天治疗组中占63％(29／46)例，对照组占37％(17／46)；头痛最长持续11±2.5天，治疗组中占28.5％(8／28)例，对照组占71.5％(20／28)，两组比较有显著差异(p

6　讨论

蛛网膜下腔出血(SAH)属出血性脑血管病，是神经系统的常见的急性脑血管病，症状严重，并发症多。蛛网膜下腔出血致死、致残是由脑疝、脑血管痉挛、脑积水、蛛网膜粘连所造成的。其早期的危害主要是：出血的占位压迫和机械牵拉、颅内高压，随之而来的是脑血管痉挛和脑脊液循环障碍。关于脑血管痉挛发生的原因，主要是蛛网膜下腔积血中的血小板释放大量的5一羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质，致脑血管痉挛，随后积血中释放的氧血红蛋白是导致脑血管持续痉挛的又一主要因素。这可使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死；脑积水的发生原因，早期是脑基底池、第四脑室各孔淤积的血凝块阻塞脑脊液的正常循环，脑脊液吸收障碍，随后就是血液致蛛网膜颗粒阻塞和粘连，使其对脑脊液的吸收减慢等均造成脑积水，甚至脑疝形成。清除血性脑脊液一直被认为是治疗蛛网膜下腔出血的方法之一，但是利用单纯腰穿放脑脊液或用注射器反复交换脑脊液的方法，均限制了脑脊液置换量，而且引流的速度和引流量也难以控制，如引流过度者出现CSF动力学改变。诱发出血及形成枕骨大孔疝的危险。我们采用脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血，治疗组中头痛与颈项强直持续时间及在脑血管痉挛、脑积水、脑梗死这SAH三大并发症中，与对照组相比较，差异均有统计学意义(P