腹部创伤早期抢救与剖腹探查的指征

[中图分类号]R656 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)13-0085-01

随着交通和工业的迅速发展，腹部创伤的发生率呈上升趋势。由于致伤物及暴力大小的不同，致腹部创伤的伤情程度复杂多变。腹部创伤临床分为开放性和闭合性，因创伤涉及腹内脏器，所以最关键的诊断是确定有无内脏损伤，但伤情的严重性和伴有其他器官的损伤常可掩盖病史和体征，使其诊断不易明确。早期诊断和施行正确的急救，是降低死亡率、减少并发症的关键措施，而剖腹探查是诊断和治疗腹部创伤的重要方法。

1早期诊断与抢救

腹部创伤为暴力强大的急性创伤，分为开放性和闭合性，它发病急，伤情严重，变化快，常伴有颅脑、胸部、骨关节多部位创伤，有的病人处于休克或昏迷状态，腹部体征常被掩盖，实质性脏器损伤或大血管损伤病人可在几分钟内出现生命垂危情况。因此，对腹部创伤者要仔细检查，以确定创伤的部位和程度，要及时确诊有无腹部脏器损伤。开放性损伤较易诊断，而闭合性损伤多无伤口，使早期诊断相对困难。有以下情况时，可诊断腹腔内脏器损伤；(1)外伤后迅速出现休克征象；(2)伤后腹胀、腹痛伴恶心、呕血；(3)伤后腹痛伴有腹膜刺激征，腹部有移动性浊音；(4)腹部x线检查显示膈下游离气体；(5)诊断性腹腔穿刺有不凝血、尿液、粪臭液。

严重的腹外伤多由于创伤、失血、腹膜炎而伴有不同程度的休克或昏迷状态的患者，应立即建立2条以上有效的输液通道，应在短期内输入大量晶体及胶体液，以维持有效血液循环，恢复组织灌流量。院前对失血性休克患者应争取时间静脉输注7.5％氯化钠300 ml(4―5 ml／kg)，并利用通讯设备通知科内人员做好急救准备，快速、安全地运送患者至医院，行诊断性腹腔穿刺和腹部B超检查，及时、快速补充血容量，备血，迅速查清病情，以决定下一步治疗决策。

2剖腹探查指征及处理原则

在积极抗休克和补充血容量的同时，若患者病情无好转，诊断或疑有腹内脏器损伤和出血不止，则需实施剖腹探查，手术修补脏器和止血，以控制休克、挽救患者生命。剖腹探查指征：(1)有小肠或大网膜经腹壁伤口脱出；(2)腹部被火器或钝物穿透伤或穿人腹膜的盲器伤；(3)有明显腹膜炎体征。诊断性腹腔穿刺和腹部B超检查疑有内脏破裂；(4)腹部x线检查显示膈下游离气体，腹部有移动性浊音，疑有腹内出血；(5)消化道出血或有血尿，血压持续下降；(6)经抗休克及补充血容量治疗，血压不升或血压一度上升随后又下降。

剖腹探查要在抗休克和补充血容量的同时进行，切口应选择接近损伤脏器的位置，严格遵守“先止血、后修补”的原则。探查要求术中动作迅速、轻柔、细致，全面探查和重点探查相结合。探查顺序可按先脾、肝、肠系膜、肾、盆腔，后胃肠。探查中根据损伤脏器的血疑块及淤血的区域，寻找出血点，先用简单的方法迅速控制出血，吸净积血，继续探查其他脏器。不可先处理一处出血点，而任其他部位继续出血，耽误时机。探查时如有气体或消化道内容物溢出，应先重点探查胃肠，寻找破裂处，以肠钳夹住裂口，控制消化道内容物外溢，然后再探查腹内各实质脏器。有尿液或闻及尿味，表示有泌尿系损伤。腹部被火器或钝物穿透伤或穿入腹膜的盲器伤，必须找到伤道全程，以免遗漏伤情。无论从何处查寻，应先从重点着手，最后完成系统探查。经上述探查仍未找到明确损伤病灶时，应先吸净腹内积液，再次按顺序行腹腔脏器系统检查。待探查完毕后，对实质性脏器和空腔脏器同时有损伤者，应先处理实质性脏器损伤。脏器伤处理结束时，应彻底将腹腔内积血、消化液、组织碎块、肠内溢出物清除干净，并用大量温生理盐水多次冲洗，吸净，要注意膈下和盆腔不要存留积液，以免形成术后脓肿。

3体会

对腹部创伤者应详细了解创伤原因、部位、暴力大小，仔细检查腹部，并进行其他系统的检查。对任何疑有腹部创伤的患者都要行腹腔诊断性穿刺，以确定有无内脏损伤。腹部创伤中血管或实质性脏器破裂所引起的出血性休克及空腔脏器破裂引起的严重感染是危及伤者生命的重要原因，所以对腹部创伤者即使仅有轻微的腹胀、腹痛也不要放过，如遇有难以用一般外伤来解释的休克，更应谨慎。