HoLEP VS TURP:前列腺增生微创手术的“金标准”之争

10年前，当外科医生评价前列腺增生症的微创治疗方法时，会异口同声地说出一个名词――经尿道前列腺电切术（TURP）。的确，TURP术式在发达国家经过半个世纪的完善，已经成为标准的手术方法，经常被冠以“金标准”的美誉。

但是，在2011年全美泌尿外科年会（AUA）上，很多专家提出激光手术已经成熟，可以取代TURP的“金标准”地位了。在激光手术中，最被推荐的术式是――经尿道前列腺钬激光剜除术（holep）。究竟HoLEP术式是一种什么手术？是否能够超越经典的TURP？下面我们来做一下对比：

方法：切削式vs剜除式

前列腺的结构非常像一个桔子，“桔子皮”是前列腺包膜，“桔子瓤”是增生的腺体组织。前列腺增生后“桔子瓤”变得很大，压迫尿道影响排尿，所以各种手术的方法均是将“桔子瓤”切除，以达到尿道疏通的目的。

turp是将电切镜伸进尿道内，使用环状的电切刀，将“桔子瓤”刮削成小条，逐渐切割直到“桔子皮”的层次。这种方法好比是将“桔子瓤”切成小块，是一种“切削式”的手术。

而HOLEP是使用激光在“桔子皮”与“桔子瓤”之间的层次进行切割，最终将“桔子瓤”成大块状（一般分为3大块）切下来。因为过程类似于“将桔子瓤完整地剥下来”，所以也被称为是一种“剜除式”的手术。TURP切除后为小条状组织，可冲洗出体外；HoLEP切除后为整块的前列腺组织，还需要组织粉碎器将其磨碎并吸出。

由此可见，TURP和HOLEP不仅工具不同，操作概念更是迥异。

效率：逐步VS完整

TURP术是一点点地将前列腺逐步切掉，而HoLEP术是一次性地将前列腺完整地切掉。显然，HoLEP术是一种更为高效的切除方法。

从临床经验上看，TURP术经常难以真正切到包膜，但HoLEP术必须贴着包膜操作，所以HoLEP术更为彻底。统计表明，对于相同体积的前列腺，HoLEP的切除时间明显要比TURP短，而且切除的组织更多。对于大体积的前列腺，HoLEP的优势更为明显。

按照一般的临床经验，100克以上的前列腺非技术熟练的TURP高手不能挑战，而HoLEP切除200克，甚至300克以上前列腺的报道屡见不鲜。目前，HoLEP成为100克以上前列腺增生的新标准，这一点在业内上已无异议。而对于中小体积的前列腺增生，二者可谓并驾齐驱。

因此，HoLEP在效率上占有一定优势。

安全：边切割边止血VS一次切开

术中出血是所有前列腺手术都会遇到的问题。TURP术是将前列腺组织逐步切除，每次切割后都会形成新的创面，手术过程是边切割、边止血进行的。而HoLEP是沿着包膜一次切开，激光在切开的同时也封闭了血管，避免了反复切开、反复止血的过程。文献统计表明，HoLEP手术的失血量较TURP有明显的减少。

此外，TURP术中使用甘露醇进行冲洗，如手术时间过长可能发生“TUR综合征”。这是一种因冲洗液大量进入体循环而引起的并发症，严重时可危及生命。而HoLEP采用生理盐水冲洗，发生“TUR综合征”的可能性很小，可让术者以一种更为从容的心态操作。

由于HoLEP术中出血少，而且术后膀胱冲洗的时间更短，经常在术后24小时即可拔除尿管恢复排尿。有些国外医疗机构已将HoLEP作为仅看护一夜的门诊手术。可见，HoLEP在安全性占有更大优势。

难度：相对简单VS操作困难

从操作难度上看，TURP术是将前列腺逐步刮削掉，操作相对简单，掌握比较容易。而HoLEP术要紧贴着包膜剥除前列腺，需要术者更好地理解腺体和包膜之间的曲线形态，所以操作困难些。从学习曲线（从学习开始到掌握的过程）上看，HoLEP术也需要更多的学习时间，才能达到一个熟练的程度。

一项研究对HoLEP术的学习过程分析后发现一个有趣的结果： HoLEP术新手完成的手术，就能达到“完全通畅”的效果，甚至让人不相信是新手能够达到的程度，这无疑给HoLEP术学习者更强的信心。究其原因，我们知道，前列腺手术的效果与切除的前列腺体积密切相关。TURP术可以在切割一定体积后随时终止手术，自然初学者切除的体积比较少；而HoLEP术必须将前列腺完全剥除，非此不能结束手术，“逼迫”术者将前列腺彻底切除。有人把这种特点形容为“开弓没有回头箭”。

因此，HoLEP术更难一些，而且是医生“把难题留给了自己”。

费用：低廉VS昂贵

HoLEP术需要昂贵的设备，除了钬激光设备以外，还需要配备专门的组织粉碎器械，这对于医院是一笔不小的投入。而TURP设备则低廉许多，只要有普通的电切镜设备就可以开展。在我国，绝大多数医疗单位开展TURP，除历史原因外，投入费用是一个重要因素。相应地在医疗收费上，HoLEP术也要略高于TURP术。

钬激光设备虽然投入较多，但是这种投入是有意义的。钬激光有非常好的“泛用性”，不光能够治疗前列腺增生，还能够治疗泌尿系结石、膀胱或输尿管肿瘤等泌尿外科常见疾病，因此这种投入总体上是值得的。

因此，HoLEP术无论投入费用还是收费都偏高。

“金标准”之争仍会持续

通过以上分析，可以看出HoLEP具有更高的效率和安全性，也需要更多的经验和费用。近年来，一些TURP术者改进了设备与术式，其他激光术式（如绿激光）也在飞快地发展中，“金标准”之争恐怕仍要持续。

那么究竟哪种手术方法更好呢？也许，泌尿外科前辈们已经回答了这个问题：“只要有技术、经验、责任心和对病人的真诚的关爱，任何技术都是最好的方法”。

专家简介：

刘宁，北京大学泌尿外科研究所博士，现供职于北京积水潭医院泌尿外科，专业特长为：钬激光治疗前列腺增生及泌尿系结石结石、输尿管镜微创治疗，及晚期前列腺癌、膀胱癌、肾癌的综合治疗、神经源性排尿困难的诊治。