心前区压榨性疼痛,伴大汗1小时

病历摘要

临床资料患者，男，65岁。10天前因心前区压榨性疼痛，伴大汗1小时住院。曾做实验室检查：CPK 526 U，SGOT 197 U，血肌钙蛋白定性（+），白细胞14.5×109/L，中性粒细胞86%，血沉36 mm/小时。体格检查：血压120/70 mm Hg，双肺听诊无异常，心界无扩大，心率68次/分，第一心音减弱，肝脾不大。

临床诊断 冠心病、急性心肌梗死。

心电图特征窦性心律，心率65次份，P-R间期0.16秒，Q-T间期0.44秒，QRS波时间0.08秒，心电轴正常（+30°）。主要改变：①QRSv1-3，呈Qs型；②STv1～3，抬高0.1～0.2 mV；③T1、aVL、V1-5倒置，尤以V2、V4导联为著，深达1.8 mV（呈冠状T型），TaVL直立。

心电图诊断 ①窦性心律；②稳定演变期前间壁心肌梗死。

解析与讨论

本病例特点：①男性，肥胖，有高脂血症史，追踪4周前心电图大致正常。②发病后心电图曾出现STv1～3弓背向上型抬高，并且QRSv1～3呈Qs型，本次QRSv1～3仍呈QS型，但ST段抬高已恢复至接近等电位线。③TI、aVL、V1～4倒置，但TV2、V4倒置深达1.8 mV，Tv6低平。说明心肌梗死急性期已过去，现正在演变过程中。深倒置的T波符合稳定演变期心肌梗死特征性改变。结合临床，本例稳定演变期前间壁心肌梗死的诊断是可以肯定的。此外，TI、aVL导联也同时倒置，表明前间壁心肌发生穿壁性坏死而远离坏死区的高侧壁心肌和前壁心肌一样，均受到缺血的波及。

目前，心肌梗死图形分期命名仍未完全统一，如急性心肌梗死超急期，有称为急性心肌梗死早期，有称为急性心肌梗死前期，有称为超急性期、超急性损伤期等，急性期同样也是各家不一，如急性期、充分发展期、急性充分发展-期、急性发展期，演变期命名也不一致，如亚急性期、恢复期、衍变期、T波倒置期、稳定期、稳定衍变期等，陈旧性期虽不完全统一，但不像上述繁多，如陈旧性期、稳定期等，我们对心肌梗死图形分期是按心电图波形变化特征而定，根据心肌梗死的发生及演变过程分为超急性期、急性发展期、稳定演变期及陈旧性期。

本例心肌梗死心电图特征性改变符合稳定演变期。此外，对心肌梗死图形分期也结合临床病情过程和治疗情况。

如心肌梗死室壁瘤形成以后，ST段可持续抬高。伴有慢性冠状动脉供血不足者，倒置T波可时深时浅，不再恢复直立。

目前开展的溶栓治疗及冠状动脉斑块旋切、旋磨术等，可大大缩短上述各期的变化时间。甚至在几天内就可进入“陈旧性期”图形特征。因此，对心肌梗死的图形分期应密切结合临床。