摒弃房颤药物治疗误区,更新治疗观念(下)

误区四：对不同房颤患者均追求转复和维持窦律

目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持窦律有效性不足，以及各种不良反应，所以选择转复和维持窦律的策略时应慎重考虑。对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病、年龄较轻患者，均应给予积极的治疗，积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律；而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的患者，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。

误区五：房颤患者只要心室率偏快，首选静推西地兰

不少医生存在这样一个误区：面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制时，总是首选静推西地兰，而转复和维持窦律时，大部分使用胺碘酮。

近年来，国际房颤的治疗指南中，对于房颤心室率控制的药物治疗推荐如下：对不伴心衰的房颤存在快速心室率时，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，其药物治疗均I类推荐口服β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂，以控制患者静息或活动后的心率；对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物洋地黄类和胺碘酮治疗仅为Ⅱ类推荐，而西地兰则属于洋地黄类强心药物。因为洋地黄类药物不具有心律失常复律的作用，它是通过降低心室率来实现自动复律的。

对于心衰伴有房颤的患者：若为首次诊断的房颤、阵发性房颤，如果心室率过快，建议首先应用洋地黄降低心室率，心室率下降后，如未能转律，可以应用胺碘酮等复律治疗；若为持续性房颤，持续时间>48小时，心室率较快者建议抗凝治疗2周及应用洋地黄降低心室率，2周后可应用胺碘酮等复律治疗；均不建议应用普罗帕酮治疗；若心室率不快，均不建议应用洋地黄治疗。

另外，对于无器质性心脏病、心功能正常患者，对于房颤复律，普罗帕酮比胺碘酮更有效。

误区六：只要心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗

在临床治疗过程中，我们都有这样的体会，随着阵发性房颤病程的延长，其随后发作时间延长，而且频率增加，此为房颤的“连缀现象”。研究发现，长期房颤可使窦房结功能受损，部分患者可发生病态窦房结综合征，如对这类患者行房颤复律治疗，可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。一般来说，持续性房颤如时间>1年，就不适于房颤复律治疗。

重点提示一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗：①左房直径≥50 mm；②房颤心室率慢，60次/分左右；③心功能Ⅱ级以上；④房颤的f波普遍导联都小；⑤有血栓及甲状腺功能亢进征象；⑥风湿性心脏瓣膜病史>0.5年或有风湿活动史，其他原因房颤病史>1年；⑦怀疑有病窦综合征或传导障碍者；⑧有急性感染及电解质紊乱。

误区七：偶发房颤，长期应用抗心律失常药物（AAO）维持窦律

对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大。长期口服Ⅰ类或Ⅲ类药物来控制可能1年只发作几次的房颤，得不偿失，可以复发后再治。因而可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。

误区八：不重视药物的联合应用

药物治疗心房颤动时，应当重视药物的联合应用。AAD组合方法较多，几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，不良反应发生风险也随之减少，如小剂量的洋地黄与β受体阻滞剂联合应用时，既能提高房颤的心室率控制，又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。此外，应用AAD治疗房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时，可抑制华法林的代谢，因此两者同服时，应根据INR的测定结果，适当减少华法林剂量。

误区九：缺乏整体观，忽略原发病

治疗时不仅应针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。临床常见房颤合并感染、离子紊乱、心衰等，不纠正这些因素，房颤很难有效控制，单纯加大AAD用量，不良反应反而增大。

对于心律失常的“上游治疗”（针对可能引发心律失常的疾病给予治疗）的收益，目前并未有十足把握。如果为冠心病合并房颤，应使用他汀类药物；合并有高血压、心力衰竭房颤应使用ACEI或ARB。但若为无器质性心脏病的特发性房颤，且无心血管病本身的适应证，若单为预防房颤而应用上述药物，则起不到应有的治疗作用。