输卵管结扎术中并发症15例临床分析

(湖南岳阳县计划生育服务站湖南岳阳421200)【摘要】目的 探讨输卵管结扎术中并发症原因、处理及预防。方法 回顾性分析近10年作输卵管结扎术16822例中所发生的15例术中并发症患者的临床资料。结果 术中发生并发症15例，发生率0.9‰，其中膀胱损伤4例，肠管损伤5例，输卵管及系膜撕裂6例，均及时正确处理，痊愈出站。结论 严格遵守手术操作规程、正确选择切口，提取输卵管方法要熟练，按照寻管、勾管、滑管、提管四个步骤进行，术中做到“稳、准、轻、细”，是切实保证手术质量的关键因素。【关键词】输卵管结扎术;术中并发症;原因;处理与预防【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0182-01 输卵管结扎术是目前广泛应用的安全、高效、简便的长效避孕方法，已被广大妇女所接受。本资料回顾性分析县站近10年来作输卵管结扎术16822例，发生15例术中并发症的原因和处理方法，并提出预防措施。　1 资料与方法1.1一般资料 我站自2001年1月~2011年12月共施行输卵管结扎术16822例。受术者年龄24~38岁）平均28.5岁，受术时间绝大多数在产后3个月内（最短产后几天，最长产后2年）。二胎占80.2.5％，三胎及以上占19.75％。1.2手术方法 采用0.5％～1％ 利多卡因局部麻醉下进行，手术切口选下腹部正中，耻骨联合上2横指（约3cm）横行切口，按常规操作，采用指板法和吊勾法提管，行输卵管抽芯近端包埋法 1.3 并发症类型:输卵管结扎术16822例，发生术中并发症15例，发生率0.9‰，其中膀胱损伤4例，肠管损伤5例，输卵管及系膜撕裂6例，均在术中得到及时正确处理，术后痊愈出站。2 术中并发症原因及处理2.1膀胱损伤4例的发生原因及处理：2例为切口位置过低，术者没有准确辨认腹膜与膀胱组织造成的；1例术前未排空膀胱，膀胱充盈，位置上升，进腹时误伤膀胱；1例因有下腹部手术史发生粘连，术前检查不细致，术中未按层切开腹壁，一刀切入而损伤膀胱。术中发现膀胱损伤，应立即修补。查明损伤部位及范围后用2-0号肠线间断缝合黏膜下肌层，不穿过粘膜层，再用00呈肠线或1号丝线间断内翻加固缝合膀胱外层筋膜。膀胱愈合能力很强，只要缝合完整，严密，不漏尿，无出血，均予后较好。术后留置尿管5~7天，根据尿常规红、白细胞情况拔除尿管。观察期间，要给予必要的抗炎，止血，对症处理。2.2肠管损伤5例的发生原因及处理：2例麻醉不够完善，术中受术者腹部用力，肠管挤向腹膜，术者钳夹提起腹膜时，将肠管与腹膜一并提起剪开；1例因不能正确 辨认腹膜与肠管的差异，血管钳提起腹膜时，肠管与腹壁紧贴，钳子穿过腹膜夹带肠管未察觉，切腹膜时将肠管损伤；1例施术者或助手粗心大意，使用输卵管钩操作，反复盲目钩取组织，加之操作粗暴而钩破肠管；1例提起输卵管时指板夹带肠管，组织钳夹肠管扣齿误伤。肠管误伤后，立即进行损伤部位修补术，用盐水纱布将损伤部位的肠管或肠系膜牵至切口外，周围护一纱垫，对未伤及肠腔者，仅做单纯缝合；对伤及肠腔者，首先清洁消毒伤口，修整边缘，先用1号丝线全层间断缝合，再间断内翻缝合浆肌层，修补后肠管应能通过两指尖。术后禁食、应用抗生素，必要时胃肠减压及对症处理。 2.3输卵管及系膜撕裂6例的发生原因及处理：3例系膜撕裂，均因输卵管慢性炎症，组织较脆周围粘连使输卵管变短，提管时用力过猛撕裂，加之术中病人精神紧张，术中不合作，腹肌收缩使切口更紧，提管困难，反复多次在同一部位提取，且用力较大，造成输卵管及系膜撕裂；2例手术切口位置较高，提取输卵管距离相对远，向上提管牵扯力大，使输卵管断裂；1例麻醉效果欠满意，提管时过分靠近子宫角，牵拉反应重，受术者出现恶心呕吐，突然腹部用力，增加腹压，使输卵管系膜撕裂。输卵管系膜出血时，先将输卵管提取，暴露出血点并迅速钳夹止血，用4号或7号丝线缝扎。对较大的血肿，必须打开血肿，清除血块，寻找出血点，止血后再予缝合系膜。必要时作输卵管部分切除［1］。修补缝合完毕后，应再逐一检查输卵管、卵巢、系膜、阔韧带的情况，确定无损失后关腹。留观受术者，补液，使用止血药和抗生素，密切观察病情。3 预防措施3.1 膀胱损伤的预防：输卵管结扎术中引起膀胱损伤一般多见于手术进腹时误伤。①务必分清膀胱与腹膜的组织形态的区别［1］：膀胱为浅红色肌性组织，肌层肥厚，无脂肪附着，有丰富的血管，损伤后出血多，提起时，有明显尿意感；腹膜为半透明浅白色膜性组织，有脂肪附着，血管分布少，血管清晰，剪开腹膜一般无出血，被提起时，有内脏牵扯感。②手术操作关键：术前必须熟悉受术者病史及妇科检查情况，尤其对有剖腹产或盆、腹腔手术史者应警惕有无术后粘连及膀胱移位，注意膀胱充盈程度；切口位置非常重要，产后结扎切口一般在宫底下1~2cm。非孕者的横切口一般在耻骨联合上缘4cm，直切口下端可达耻骨联合上3cm，肥胖者应适当延长切口；腹壁按常规分层切开，切腹膜时要慎重，一般应向切口上方钳起腹膜，组织较厚时，术者与助手交替松夹两次，将腹膜下组织松脱，认准确是腹膜才予以切开［2］。3.2 肠管损伤的预防。①受术者取头低仰卧位，取管时嘱受术者做收腹动作，放松腹肌，降低腹内压可使肠管移向上腹部；②钳夹腹膜时很易将肠管与大网膜一并提起，开头止血钳要虚扣，术者和助手相对虚夹，交替钳夹3-4次，使被钳夹在腹膜下的肠壁滑下。确认所夹的腹膜不包含有腹腔脏器后，才能把止血钳扣紧。③两层腹膜较薄，有滑润感，应用刀柄做测试，在能透过刀柄影的情况下予以切开。④提起腹膜时，嘱咐受术者合作，止血钳伸向腹膜提起时不能用力过猛，以避免被撑穿后误伤肠管，当腹膜剪开。⑤肠管组织肌层较厚，富含血管，色泽偏暗红，与腹膜有明显的区别，如发现提起的腹膜可疑，应弄清楚后再剪。⑥术晨应禁食或少食，以防吞气过多而致肠管充气；农村习俗术晨进食糖水荷包蛋，易产气，应劝告勿食。3.3输卵管及系膜撕裂的预防［2］：施术者应提高手术技巧，操作轻柔细致，避免粗暴鲁莽。①夹管部位适当移向壶腹部不要太靠近子宫角。提管困难时，应弄清原因，绝不要强力提取。采用卵圆钳或输卵管吊钩取管时，一定要轻柔，若提拉过猛，极易撕裂；②子宫后倾需要复位时，不能使用暴力，采用卵圆钳复位有困难时，应改用手指复位；③输卵管系膜内血管丰富，往往因提管时撕裂输卵管系膜，或切开输卵管系膜游离输卵管时，或在缝合系膜时损伤血管而发生出血。选择结扎、切除的输卵管部位，应尽可能在输卵管峡部无血管区进行；尽可能避开伴有“T”形血管区域，无法避开时可先将纵行血管缝扎，缝合系膜时，应注意避免穿破系膜内的血管壁；④掌握过硬的局麻技术，减轻受术者的手术痛苦，也是预防输卵管撕裂的重要因素。同时，要注意做好受术者的思想工作，解除思想紧张，密切配合手术。总之，为了减少输卵管结扎术并发症的发生，详细询问病史，常规体格检查，严格掌握手术适应证和禁忌证；正确选择切口，切口不宜过高或过低；提取输卵管方法要熟练，按照寻管、勾管、滑管、提管四个步骤进行；术中做到“稳、准、轻、细”，防止损伤输卵管系膜、血管、肠管、膀胱或其他脏器，出血点结扎仔细，以防出血或血肿形成，是切实保证手术质量的关键因素［3］。参考文献［1］徐增祥 杨辛 盛韵姑 妇产科急症学，第二版，人民军医出版社，2004,：541-546 ［2］严会军 输卵管术中并发症防治体会 中外医学研究 2011,9（7）：99~100［3］国家人口和计划生育委员会科技司 《计划生育技术服务规范专集》 中国人口出版社 2008：15-17.