结直肠癌根治术后肝转移灶切除术后的护理

摘要：目的：探讨结直肠癌根治术后肝转移灶切除术后并发症的预防与护理，促进术后康复，减少术后并发症，提高护理质量。

方法：对我科2010年1月-2012年12月的71例结直肠癌肝转移灶切除术后患者并发症的预防与护理进行回顾性研究。

结果：发生63例并发症。

结论：结直肠癌根治术后肝转移灶切除术后应进行严密监护，密切观察病情变化，及时采取正确的护理对策，才能减少和及时发现并发症，帮助病人早日康复。

关键词：结直肠癌肝转移灶切除术后护理并发症

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0297-01

大肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，结直肠癌患者并发肝转移相当常见，是影响结直肠癌预后的重要因素。文献报道[1]：手术切除的结直肠癌患者中，40%～50%最终会发生肝转移，10%～25%的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移，25%的患者行结直肠癌根治术后发生延迟性肝转移。越来越多的研究表明，对结直肠癌肝转移的患者，通过积极的外科手术，仍然能够得到较长的生存。另外的研究结果表明，对于一些结直肠癌肝转移的患者，术前判断无法切除，可以通过新辅助化疗的方法使肝转移灶缩小，变成可切除的病灶，患者手术后仍然可以得到较好的生存[2]。现将我科2010年1月-2012年12月收治的71例结直肠癌肝转移灶切除术后病人的护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。本组病人共71例，其中男45例，女26例。年龄26—74岁，平均年龄52.0岁。临床诊断为结直肠癌肝转移；原发灶均有病理确诊并行根治手术，术后均曾接受XELOX或F0LFOX方案辅助化疗。

1.2手术方法。根据肝转移癌的部位不同，选择的手术方法有：单个转移病灶，行病灶区域部分肝切除或病灶单纯切除；肝叶集中数个小病灶者，行该肝叶部分切除。

2结果

术后共发生63例并发症。其中术后大出血2例，心律失常43例，胸腔积液6例，腹水4例，胆汁瘘3例，感染5例。至2012年12月随访时，6例术后5—9个月死于肿瘤（其中1例术后9个月在另一肝叶出现肝转移灶而再次行肝转移灶切除，于术后5个月死亡），65例恢复良好。

3术后护理

3.1一般护理。病人取平卧位，待全麻清醒后取半卧位，持续心电监护及低流量氧气吸入，密切观察病人的生命体征及精神状况；定时给予翻身扣背，促进排痰，防止压疮；活动双下肢，防止静脉血栓形成。

3.2引流管护理。术后常规留置腹腔引流管，便于引流腹腔的渗出物及观察有无腹腔内出血。术后应密切观察引流液的量、颜色及性质，并准确记录，如有出血应及时通知医师作相应处理。引流管应妥善固定，并保持引流通畅，防止脱出、扭曲及堵塞，术后给予半卧位以促进积液流出，减少感染机会及防止感染扩散。一般于术后3～5d，若引流液少于20ml/d，且引流液颜色呈淡红或淡黄色，可拔除引流管。

3.3饮食护理。术后禁食，给予静脉补液，直至肠蠕动恢复后拔除胃管，再由流质、半流质过渡到软食，以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食为宜。

3.4并发症的观察与护理。

3.4.1出血。术后出血是肝脏手术的严重并发症，与肝脏血管丰富，创面容易渗血或出血，结扎线头脱落及病人凝血功能不全有关。多发生于术24h内。因此，在术后24h内应严密观察腹腔内出血、切口渗血、尿量、腹胀等情况。尤其要严密观察血压和脉搏的变化情况及腹腔引流液的量、颜色及性质。每小时引流量超过100ml且引流管温暖或者8h超过400ml以上，应及时报告医生处理。本组发生2例术后大出血，术后1h患者腹腔引流分别引出鲜红色血液350ml和500ml，伴面色苍白，大汗淋漓，脉搏细速，血压下降。立即给予大量输血和应用止血药物，1例经处理后好转，1例未能控制，经再次手术止血成功。

3.4.2心律失常。由于围术期手术患者的心理变化、麻醉、手术的影响，可引发血液动力学改变，使心脏负荷增加极易合并高血压、心肌缺血，冠状动脉综合症、心律失常等[3]；另外Guglin M等报道[4]，很多癌症患者在化疗后发生心律失常，故术后患者应使用床旁心电监护，仔细观察、准确记录心率、有无心律失常，观察ST段有无抬高或明显压低，以发现心肌有无急性缺血。重视患者的主诉，如有异常及时报告医生处理。术后常规给予持续低流量吸氧48～72h，提高血氧浓度，有利于改善心肌细胞缺氧状态，同时遵医嘱应用保护心脏的药物。指导患者根据心功能分级进行适量的活动，对于心功能较差者应绝对卧床。控制输液速度≤150ml/h，防止发生心力衰竭。本组发生43例心律失常，均表现为心率加快，心率110～140次/min，经吸氧、休息、保护心脏及对症处理后均在2～5d恢复正常，其中16例患者需要应用抗心律失常药物。本组患者无发生心力衰竭。

3.4.3胸腔积液。术后胸腔积液的发生与多种因素有关：肝癌切除术后肝功能不良、低蛋白血症是主要原因；此外，术中因离断肝周韧带及暴露右肝膈面裸区，使右侧膈肌缺少一层浆膜，在胸腔负压条件下，液体被吸进入胸腔，形成胸腔积液。另外，肝叶切除时，含有胆汁的创面渗血经胸腹联合切口流入胸腔，刺激胸膜，增加胸膜渗出液，如果术后引流不当，也可引发胸水[5]。因此，术后应注意观察患者呼吸节律、频率的变化，若患者出现气促、胸痛、心慌、发热等症状应警惕是否发生胸腔积液；指导患者取半坐卧位，以利于呼吸。积液较多时可行胸腔穿刺抽液或闭式引流。本组发生中等量胸水6例，经胸腔穿刺抽液或闭式引流和加强全身支持疗法后好转。

3.4.4腹水。病人在肝组织切除术后均会出现不同程度的肝功能损害，术前同时伴有肝硬化的患者，则更容易如出现低蛋白血症。在肝硬化引起的门静脉高压、低蛋白血症、钠水潴留等多种因素共同作用下，导致了腹水的发生[6]。术后患者如有腹水可取半卧位，以减轻呼吸困难。遵医嘱正确使用利尿剂及静脉补充白蛋白，特别注意维持水、电解质酸碱平衡；准确记录出入液体量，定期测量腹围和体重；观察腹水和下肢水肿的消长，以判断病情进展及疗效。腹水量较多者，可在无菌操作下行腹腔穿刺抽液。同时，指导患者加强营养，多吃高蛋白、高维生素、高热量、低盐或无盐易消化的食物。本组发生中等量腹水4例，经腹腔穿刺抽液或闭式引流和加强全身支持疗法后好转。

3.4.5胆汁瘘。胆汁瘘是肝叶切除后常见并发症之一，本组发生3例。主要因为术中肝切缘结扎不彻底或部分肝组织坏死致胆管暴露等原因。术后应密切观察腹部体征的变化，注意有无腹膜刺激症；严密观察腹腔引流液的量、色，保持引流通畅，如发现引流液浑浊而粘稠，应及时送检，查胆红素；遵医嘱加强抗炎及全身支持治疗。因胆汁瘘患者停留腹腔引流管时间较长，本组3例患者分别在术后13、17、22d拔除引流管，故应做好患者心理护理，耐心解释长时间置管的原因与作用，取得患者配合。

3.4.6感染。手术后机体的防御机能低下，尤其结直肠癌患者经历了原发灶切除术及接受辅助化疗后再次行肝转移灶切除术，患者机体的防御机能是十分脆弱的，感染的风险就大大增加。故术后应加强全身支持治疗，预防性应用抗生素，严格遵医嘱按时用药使抗生素保证24h内处于有效浓度的控制中；术后多翻身扣背，指导病人有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，每天予氧气雾化吸入2～4次；对置有导尿管患者，每天清洁尿道口2次，防止泌尿道逆行感染；严格执行无菌技术操作，避免医源性感染。密切观察患者体温变化、监测血象、确保引流通畅有效并注意引流液的性状，一旦有感染征象，及时处理。本组5例出现感染，其中伤口感染1例，呼吸道感染4例，经积极处理后感染均得到控制。

3.4.7肝功能衰竭。肝功能衰竭是肝叶切除术后常见严重的并发症，术后应加强保肝治疗。在术后的护理中需密切观察病人的神志、尿量、黄疸情况及动态监测肝功能各项指标的变化。术后给予低流量氧气吸入48～72h，增加肝细胞血氧含量，有利于肝细胞再生；及早发现肝性脑病先兆，如表情淡漠、烦躁不安、多语、嗜睡等，注意有无黄疸加深。本组无发生肝功能衰竭。

4小结

结直肠癌肝转移病人行手术切除转移灶，是延长患者生存期、提高其生存率的可行方法。然而，结直肠癌患者在经历了根治手术和多疗程化疗后，其手术创伤与化疗的毒副反应导致身体素质下降，再接受肝转移灶切除术后发生并发症的可能性增多，因此，术后护理十分关键。术后严密的临床观察和正确的护理对策，能给医生提供及时、准确的资料，减少并发症的发生，帮助病人早日康复。

参考文献

[1]全毅，何柱光，李祥厦.TACE治疗化疗后进展期结直肠癌肝转移的临床研究，重庆医学，2012.41（9）：859-863

[2]顾晋，姚云峰结直肠癌肝转移的术前化疗，中华肿瘤杂志，2007.29（2）：158-159

[3]李刚，杜磊，欧阳红，等.对围术期高血压管理的一些看法，临床麻醉学杂志，2009.25（27）：182

[4]Guglin M，Aljayeh M，Saiyad S，et al.Introducing a new entity：chemotherapy-induced Arrhythmia.Europace，2009，11（12）：1579

[5]卢彩霞.中央型巨大肝癌术后并发症护理.护理杂志，2004.21（8）：74-75

[6]范开春，程留芳.肝硬化腹水发生机制[J].中华肝脏病杂志，2003，11（3）：180