小骨窗手术治疗基底节区高血压脑出血187例体会

摘要 目的：探讨采用小骨窗手术治疗高血压脑出血的优越性。方法：收治高血压脑出血患者187例，应用不同的临床治疗方法进行治疗，对治疗情况、和恢复情况进行比较。结果：通过各种方法治疗高血压脑出血的临床治疗分析比较发现，小骨窗手术方法进行治疗患者预后好、恢复快、死亡率及致残率低。结论：采用小骨窗手术治疗高血压脑出血有较高的临床价值。

关键词 基底节区颅内出血高血压性小骨窗手术

资料与方法

2009～2011年收治高血压脑出血患者187例，男117例，女70例；年龄31～78岁；血肿量30～70ml，出血时间6小时以内106例，6～24小时52例，24小时以上29例；采用1981年中华医学会高血压脑出血四级病情分级[1]。1级53例，2级121例，3级13例。同期80例经典开颅治疗患者中，年龄构成、出血部位及出血量、发病时间、脑出血分级等与小骨窗手术治疗组没有统计学差异。血肿量按多田公式计算。

入选标准：①有高血压病史或发病时血压增高并排除其他原因的自发性脑出血；②急诊头颅CT示基底节区血肿量约30～70ml；③患者意识嗜睡、浅昏迷；④生命体征平稳，无脑疝或脑疝早期，不伴有其他器官功能衰竭。

手术方法：全部病例均行全麻。以血肿为中心，避开重要功能区，作5cm长皮肤切口，在颅骨上用颅骨钻钻3个孔后扩大骨窗约3.0cm×3.0cm大小，如需减压则扩大至4.0cm×6.0cm，悬吊硬膜后十字切开，用脑穿针试穿血肿并以此作为方向引导。切开皮质达血肿区，显微镜下清除血肿。血肿清除时不可操之过急，不能过度牵拉脑组织。先清除视野内血肿，周围盲区的血肿可因压力关系推挤至视野下。寻找可能出血点，并电凝血。注意保护脑组织，减少出血。冲洗后可置一引流管，硬膜缝合，硬膜外不需引流。

疗效判断标准：术后评估，术后随访6个月，对存活患者依据日常生活能力（ADL）分级法进行评定。①Ⅰ级：完全恢复日常生活；②Ⅱ级：部分恢复正常生活或可独立进行家庭生活；③Ⅲ级：家庭生活需要他人帮助，并拄拐可行走；④Ⅳ级：卧床不起，但意识清醒；⑤Ⅴ级：植物生存。其中Ⅰ级、Ⅱ级为疗效显著，Ⅳ级、Ⅴ级为严重致残。

结果

187例手术患者中，术后患者死亡13例，死亡原因为术后再出血3例，术后严重脑水肿4例，术后并发肺部感染、高血糖、消化道出血6例；植物生存14例。行显微镜下小骨窗经侧裂脑岛入路或皮层入路手术110例，术后日常生活能力（ADL）评级：Ⅰ级64例，Ⅱ级26例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例，死亡5例。显效率81.8%，致残率6.4%，病死率4.5%。

行经典开颅血肿清除及（或）去骨瓣减压术77例，术后ADL评级：Ⅰ级25例，Ⅱ级12例，Ⅲ级15例，Ⅳ级5例，Ⅴ级12例，死亡8例。显效率48.1%，致残率24.7%，病死率10.4%。

行显微镜下术式治疗高血压脑出血患者显效率、致残率、病死率与行经典开颅术式显效率、致残率、病死率相比较，均存在统计学差异（P

讨论

高血压脑出血发病率高、致残率高、病死率高，且逐渐趋向于年轻化。其治疗的要点是在尽可能微小的创伤下清除血肿，降低颅内压，减少脑损害，最大限度恢复脑正常功能。高血压脑出血患者面临的主要危险：一是血肿形成占位效应直接破坏脑组织、血肿畸形膨胀引起脑疝和机械压迫；二是血肿形成占位效应造成血肿周边的脑组织缺血坏死[2，3]。因为脑压板对深部结构的过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，而小骨窗手术具有以下优点：①创伤小，失血少，小骨窗开颅对正常脑组织的显露和干扰少；②时间短，1小时左右即可达到清除血肿、达到紧急减压的目的；③手术损伤小，减轻了术后并发症，术后恢复快，小骨窗手术定位精确，暴露的脑组织颅骨开窗小，减少了误伤及感染几率，并发症少；④对年龄限制小；⑤血肿清除彻底，不易再出血或加重脑损害。不仅解除了血肿造成的占位性压迫，还阻断了血肿溶解与吸收过程中所产生的一系列脑损害，从而减轻继发性脑水肿。本组术后存活患者中，约60%的患者在术后6小时内清醒，12小时后能进食，足以说明此类手术创伤小、恢复快的特点。ADL评分结果较佳，佐证了小骨窗手术的有效性。小骨窗手术治疗高血压基底节区脑出血可及时清除血肿降低颅压，从而降低患者的致死、致残率。但小骨窗手术也有其局限性，在清除血肿后有可能加重脑水肿，术前已有脑疝形成者，仍需行去骨瓣减压术，以缓解术后发生的颅高压，抢救患者生命。

综上所述，小骨窗手术治疗高血压基底节区脑出血是一种确切有效的手术方法，其推广应用必将大大提高高血压基底节区脑出血患者的生存质量。

参考文献

1段国生.手术学全集·神经外科卷.北京：人民军医出版社，1994：302—307.

2王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：864—870.