髌骨成形术与传统膝关节置换术对膝关节骨性关节炎的疗效观察

[摘要] 目的 比较髌骨成形术与传统膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎的临床效果。 方法 选择2011年7月～2012年12月于浙江省海宁市人民医院住院并行手术治疗的膝关节骨性关节炎患者109例，其中，行髌骨成形术48例（髌骨成形术组），行传统膝关节置换术61例（传统膝关节置换术组），记录其术前、术后1周及术后2个月的VAS评分和KSS评分。 结果 髌骨成形术组术前、术后1周及术后2个月的VAS评分分别为（7.12±1.91）、（5.65±1.30）、（4.11±1.69）分，KSS评分分别为（48.12±11.88）分、（53.34±7.34）分、（65.12±5.37）分；传统膝关节置换术组术前、术后1周及术后2个月的VAS评分分别为（7.59±2.41）、（4.55±1.69）、（2.35±1.28）分，KSS评分分别为（30.25±10.95）、（66.55±10.37）、（78.01±13.12）分；传统膝关节置换术组术后1周及术后2个月的VAS评分均较髌骨成形术组低，KSS评分均较髌骨成形术组高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 对于治疗中晚期骨性关节炎，传统膝关节置换术较髌骨成形术效果更佳。

[关键词] 膝关节骨性关节炎；髌骨成形术；传统膝关节置换术

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（a）-0035-05

Clinical observation of patellar arthroplasty and traditional knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis

SUN Yan1 GU Xuanxin1 QIAN Yuening1 GU Xiaomin2

1.The First Department of Orthopedics， the People's Hospital of Haining City， Zhejiang Province， Haining 314400， China； 2.Department of Orthopaedics， the Second People's Hospital of Hangzhou City， Zhejiang Province， Hangzhou 310015， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effects of patellar arthroplasty and traditional knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis. Methods 109 patients with knee osteoarthritis underwent operative treatment in the People's Hospital of Haining City from July 2011 to December 2012 were selected. 48 cases were given patellar arthroplasty treatment （patellar arthroplasty group）， 61 cases were given traditional knee arthroplasty treatment （traditional knee arthroplasty group）. The VAS score and KSS score before operation， 1 week and 2 months after operation were recorded. Results The VAS scores before operation， 1 week and 2 months after operation in the patellar arthroplasty group were （7.12±1.91）， （5.65±1.30）， and （4.11±1.69） scores， while the KSS scores were （48.12±11.88）， （53.34±7.34）， （65.12±5.37） scores. The VAS scores before operation， 1 week and 2 months after operation in the traditional knee arthroplasty group were （7.59±2.41）， （4.55±1.69）， （2.35±1.28） scores， while the KSS scores were （30.25±10.95）， （66.55±10.37）， （78.01±13.12） scores. 1 week and 2 months after operation， the VAS scores of patients in the traditional knee arthroplasty group were lower than those in the patellar arthroplasty group， while the KSS scores were higher than those of in the patellar arthroplasty group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effect of patellar arthroplasty in the treatment of middle-late osteoarthritis is worse than traditional knee arthroplasty.

[Key words] Knee osteoarthritis； Patellar arthroplasty； Traditional knee arthroplasty

膝关节骨性关节炎是一种由于膝关节内软骨变性及骨质增生引起的慢性老年性疾病，容易导致膝关节畸形、疼痛、功能障碍，严重影响患者的生活质量。该病的病理特点为膝关节边缘骨质的增生、关节软骨破坏或变性、软骨下囊性变或骨硬化、膝关节滑膜的增生、关节囊不同程度的挛缩、膝关节内韧带挛缩或松弛、肌肉出血萎缩甚至无力等。该病发病原因目前尚不明确，但与年龄、创伤、体重、生活习惯、遗传、工作等因素有关[1]。

随着中国人口老龄化的发展以及生活质量提高，膝关节骨性关节炎的发病逐渐增多并有年轻化的趋势。据报道60岁以上有疼痛症状的膝关节骨性关节炎患者在人群中的发病率国外高达37%，我国高达50%，而70岁以上的发病率我国高达80%[1-3]。早期膝关节骨性关节炎可采取保守治疗，或在关节镜下进行关节清理，但对晚期的膝关节骨性关节炎效果欠佳[4]。而髌骨成形术及传统的膝关节置换术均是治疗膝关节骨性关节炎的有效方法，尤其适用于中重度疼痛的膝关节骨性关节炎患者，可以有效缓解患者膝关节疼痛，改善患者膝关节功能，是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月～2012年12月于浙江省海宁市人民医院住院，并行手术治疗的膝关节骨性关节炎患者共109例，其中，男45例，女64例，年龄47～88岁，平均67.3岁。根据其采用的不同治疗方法分为髌骨成形术组（n = 48）和传统膝关节置换术组（n = 61），分别行髌骨成形术和传统膝关节置换术。所有患者均为单侧膝关节行髌骨成形术或传统膝关节置换术。

纳入标准：符合中华医学会骨科学分会制订的《骨关节炎诊治指南》（2007年版）中膝关节骨性关节炎的诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛；②站立或负重位X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③2次以上关节液清亮、黏稠，白细胞（WBC）< 2000个/mL；④≥40岁中老年患者；⑤晨僵≤3 min；⑥活动时有骨摩擦音。综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。经保守治疗疼痛改善不明显。VAS评分≥5分，且膝关节KSS评分≤60分。

排除标准：①血常规WBC>10×109/L；②体温>37.5°C；③患者凝血功能异常；④有心、脑、血管等疾病，经内科会诊后考虑不适合手术治疗者；⑤3个月内进行其他手术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前完善相关检查并行双侧下肢全长X线检查；记录患者术前VAS评分及KSS评分；术前0.5 h预防性应用抗生素。传统膝关节置换术做好术前X片测量及假体型号选择。

1.2.2 手术方式

手术均采用腰硬联合麻醉，髌骨成形术组和传统膝关节置换术组分别采用对应的手术方式。两组手术均由同一批医生共同完成。

1.2.2.1 髌骨成形术 采用标准髌骨旁内侧入路。取膝前正中皮肤直切口10～15 cm，以胫骨结节或以内为切口止点，以髌上2～5 cm为切口起点，自股四头肌腱顶点内中1/3交界处为关节囊的起始切口，沿股内侧肌延伸至髌骨的内缘，终止于胫骨结节的内侧，并完整翻转髌骨，术中用摆锯或咬骨钳修整髌骨的轮廓，咬去增生软骨，并清除髌骨表明及周边骨赘，电刀切除周边多余软组织及赘生物，尽量达到髌骨面平整。清洗关节腔，术中保护髌韧带[8-9]。

1.2.2.2 传统膝关节置换术 采用标准髌骨旁内侧入路[10]。取膝前正中皮肤直切口16～23 cm，以胫骨结节远3～4 cm为切口止点，以髌上4～9 cm为切口起点，自股四头肌腱顶点内中1/3交界处为关节囊的起始切口，沿股内侧肌延伸至髌骨的内缘，终止于胫骨结节的内侧，并完整翻转髌骨，显露整个关节腔，其后按膝关节置换手术步骤进行，术中适当松解部分软组织，从而保证术后膝关节软组织的平衡，根据术前测量的下肢力线等数据确定股骨的外翻角以及胫骨平台的截骨量。术中应用德国Link GEMINI MK Ⅱ可旋转半月板解剖型膝关节表面假体，确定已经纠正膝关节的力线后用骨水泥固定膝关节假体。均未行髌骨修整或髌骨置换[10-11]。

1.2.2.3 术后处理 术后复查双下肢X线，连续2 d局部外敷冰袋，1～2 d拔出引流管，应用抗生素3 d，口服利伐沙班1个月预防下肢深静脉血栓形成[12]。拔引流管后应用CPM机进行功能锻炼，术后5～10 d由医师指导下扶助行器下地行走。术后2周拆线出院。记录患者术后1周及术后2个月的VAS评分、KSS评分。

1.3 观察指标

采用VAS记录患者疼痛程度，0分表示患侧膝关节没有疼痛，10分表示患侧膝关节无法忍受的剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。膝关节KSS评分包括临床评分和功能评分，其中，临床评分内容包括疼痛、稳定性、活动范围、缺陷4大项，功能评分包括行走情况、上楼梯情况、功能缺陷3大项，取临床评分和功能评分的均数作为KSS评分的结果，

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

两组术前VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术后1周及术后2个月传统膝关节置换术组VAS评分较髌骨成形术组低，差异有统计学意义（P < 0.05）；髌骨成形术组有5例患者术后1周的VAS评分与术前相同，其余43例患者的VAS评分均有不同程度的下降，所有患者术后2个月VAS评分均较术前下降，髌骨成形术组术后2个月VAS评分较术前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；传统膝关节置换术组术后1周及术后2个月VAS评分较术前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

表1 髌骨成形术组与传统膝关节置换术组术前与术后1周、

术后2个月VAS评分比较（分，x±s）

注：与同组术前比较，*P < 0.05

2.2 两组KSS评分比较

两组术前KSS评分差异无统计学意义（P > 0.05）；术后1周及术后2个月KSS评分传统膝关节置换术组较髌骨成形术组高，差异有统计学意义（P < 0.05）。髌骨成形术组中有12例患者术后1周KSS评分较术前下降，术后2个月患者KSS评分均较术前增加；髌骨成形术组术后2个月KSS评分较术前升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。传统膝关节置换术组有5例患者术后1周KSS评分较术前下降，术后2个月患者KSS评分均较术前增加；传统膝关节置换术组术后1周及术后2个月总体KSS评分较术前升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 髌骨成形术组与传统膝关节置换术组术前与术后1周、

术后2个月KSS评分比较（分，x±s）

注：与术前比较，*P < 0.05

3 讨论

膝关节骨性关节炎的治疗目的是尽量减轻甚至消除疼痛，改善或恢复膝关节功能，提高患者的生活质量。其治疗的总体原则首先是非药物的物理治疗，改善生活方式，与药物治疗相结合，然后在效果控制不佳的情况下可行手术治疗。不同患者的治疗方案应根据患者自身的情况，如性别、年龄、体重、病变的膝关节骨性关节炎的严重程度而制定。而膝关节骨性关节炎到达中晚期一般都需要行手术治疗，手术方法主要包括：①膝关节游离体摘除手术；②膝关节探查+清理术；③膝关节截骨术；④膝关节关节融合术；⑤膝关节成形术（髌骨成形术、人工膝关节置换术）等。全膝关节置换术治疗中晚期膝关节骨性关节炎的有效性早已得到骨科领域的普遍认可，在临床中也有部分患者选择髌骨成形术治疗膝关节骨性关节炎。本次临床研究所选择的两种手术方式都是膝关节成形术中的方法[13-14]。

本研究髌骨成形术组术后有5例患者术后1周的VAS评分与术前相同，这里考虑该5例患者的膝关节骨性关节炎的疼痛不是以髌股关节炎为主，另外由于手术造成的疼痛增加，导致部分患者术后仍感疼痛，但剩余43例患者的VAS评分均有不同程度的下降，说明髌骨成形术后患者一般都可一定程度地缓解疼痛；所有患者术后2个月VAS评分均较术前下降。同样国外也有报道[1]，髌骨成形术后半年膝关节VAS评分较术前下降，也存在部分患者术后VAS评分与术前差异无统计学意义。根据本研究结果与国外文献报道[1]，髌骨成形术治疗中晚期骨性关节炎有一定疗效，而且疼痛的缓解与患者髌股关节炎的严重程度有关，髌股关节炎严重者，效果更佳；传统膝关节置换术组所有患者术后1周、术后2个月的VAS评分均较术前下降，而且下降明显，说明传统的膝关节置换手术对缓解中晚期骨性关节炎疼痛有较好的效果；传统膝关节置换术组术后1周及术后2个月的VAS评分均较髌骨成形术组低；国内外也有相关文献报道[6，15-17]，传统膝关节置换术后VAS评分均较术前下降，对于疼痛的改善较为明显，与本次研究的结果相符。说明在治疗中晚期骨性关节炎方面，传统膝关节置换术较髌骨成形术更能减轻患者的疼痛情况。也有文献报道[11，18]，髌骨成形术与传统膝关节置换术结合，术后患者疼痛能够得到进一步缓解，膝关节功能得到更好的改善。

本研究髌骨成形术组中有12例患者术后1周KSS评分较术前下降，这与患者术后疼痛有关，而所有患者术后2个月KSS评分均较术前增加，但增加较少，说明髌骨成形术对于膝关节功能的改善有一定的作用，但对于严重的膝关节骨性关节炎患者的功能改善并不明显。有文献报道[11，19-21]，髌骨成形术一般用于髌股关节炎较为明显的患者，而中晚期骨性关节炎且髌股关节炎较为严重者，目前国内外一般采取膝关节置换术的方式，缺乏髌骨成形术应用于该类疾病的报道，因此本次研究在此方面更有意义。传统膝关节置换术组有5例患者术后1周KSS评分较术前下降，这同样与部分患者术后疼痛所致，并且部分患者术后未能及时积极参与功能锻炼，造成评分有所下降，但大部分的患者的KSS评分均有所升高，说明传统膝关节置换术在早期能起到较好的作用，而且所有患者术后2个月的KSS评分均较术前增加，而且增加的幅度较大，说明传统的膝关节置换手术治疗中晚期膝关节骨性关节炎能得到满意的效果。传统膝关节置换术组术后1周及术后2个月的KSS评分均较髌骨成形术组高，说明在膝关节功能改善方面，传统膝关节置换术更显优势。该结果与目前国内外的报道一致。有报道对全膝关节置换术中未进行髌骨置换的患者与髌骨周围去神经化的患者进行双盲研究，结果提示在髌骨周围去神经化，膝关节置换术后1年内膝关节的屈曲功能更好[7，22]。

髌骨成形术创伤少，对膝关节骨性关节炎有一定的疗效，尤其针对膝关节髌股关节炎较为严重的患者，疗效更为明显。该类患者髌前痛较为明显，有部分医院会采用关节镜的方式进行治疗，这样会使创伤大大减少，但同时由于关节镜下操作较为局限，导致不能最大限度的暴露髌骨，不能完整的清理髌骨周边骨赘，因此仍采用开放的方式完成髌骨成形术。同时该手术方式价格较为便宜，对于未能承担全膝关节置换术假体费用的患者而言，也是很好的一个选择，但是由于仅仅是针对髌骨进行手术，因此胫骨平台及股骨髁的增生部分未予以处理，导致存在上述问题的患者术后膝关节疼痛未能完全缓解。而传统的膝关节置换手术目前在国内已经普遍开展，并且技术成熟，对治疗膝关节中晚期骨性关节炎的疗效是肯定的。但该手术也存在一定的局限，例如术中需要应用骨水泥，极少数患者会出现骨水泥反应导致过敏性休克甚至死亡，而且对于无菌条件及手术室要求较高，必须有层流条件等，因此在二甲以下医院难以得到普遍开展。同时由于假体价格昂贵，术后需预防下肢深静脉血栓形成等，所以在我国农村城市未能最大限度的开展，全国有相当一部分患者无法承受手术及住院费用。

本研究缺乏长期的随访结果，属于术后的短期疗效评估，在未来将进一步完善随访工作，并继续增大样本量，获得更多的临床资料，完善研究。

综上所述，髌骨成形术对中晚期骨性关节炎有一定疗效，但传统的全膝关节置换术较髌骨成形术效果更佳。

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（收稿日期：2014-05-06 本文编辑：程 铭）