后踝骨折诊治的体会

【摘要】 目的 探讨后踝骨折诊断和治疗中的体会。方法 选择 30例胫骨中下 1/3螺旋形骨折 ， 35例内外踝骨折 ， 5例 Pilon骨折。术前均行踝关节 CT， 部分患者进一步给予了 MRI检查。70例患者全部给予了手术治疗。结果 70例患者中有 11例在入院前未发现后踝骨折 ， 漏诊率为 15.7%。入院后经踝关节 CT及 MRI检查而明确了诊断。结论 仅用 X线平片检查后踝骨折很难对其做出全面准确诊断。建议将踝关节 CT及踝关节 MRI检查作为诊断后踝骨折的常规手段。

【关键词】 后踝骨折；诊断；X线；CT；MRI；治疗

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择 30例胫骨中下 1/3螺旋形骨折 ， 35例内外踝骨折 ， 5例 Pilon骨折。术前均行踝关节 CT， 部分患者进一步给予了 MRI检查。62例患者给予了手术治疗 ， 8例患者给予了石膏固定术。70例患者中有 11例在入院前未发现后踝骨折 ， 漏诊率为 15.7%， 入院后经踝关节 CT及 MRI检查而明确了诊断。

1. 2 解剖与分型 后踝骨折通常是指骨折线起自腓骨窝下胫腓后韧带的关节外切迹并延伸至胫骨远端后缘的骨折。Haraguchi 等[1]对后踝骨折患者骨块的 CT横断面进行几何形态学分析 ， 并将骨折分为三型：Ⅰ型为后外斜型；Ⅱ型为内踝延伸型；Ⅲ型为小片剥脱型。后踝骨折将改变胫距关节接触面积及应力分布 ， 且会导致创伤性关节炎。后踝在维持下胫腓关节稳定性中起很大的作用。

1. 3 手术方法 后踝骨折内固定手术适应证目前尚未明确。 McLaughlin[2]发现患者后踝骨折累及关节面超过 1/4时保守治疗后最终全部发生不同程度的距骨向后移位 ， 从而导致了创伤性关节炎。这个观点得到现在大部分骨科医生的认同 ， 但这并不是后踝骨折唯一的手术指征。骨折块移位程度、下胫腓关节稳定性等也是目前广为骨科医生接受的手术适应证。李永舵等[3]研究认为对骨折块小于胫骨远端关节面 1/4的从前向后用拉力螺纹钉固定可得到很好的稳定性 ， 但对于超过关节面 1/4的后踝骨折建议用钢板支撑固定才能得到更好的稳定性。

后踝骨折手术入路的选择主要取决于后踝骨折块在 CT横断面上的位置和形状。通常临床上常用的手术入路包括后外侧入路， 后内侧入路， 后内外侧联合入路[4]等。

后外侧入路被多数学者认为是适应后外侧型后踝骨折。这个入路即可固定外踝骨折 ， 还可在直视下固定胫骨远端后外侧骨块。后内侧入路主要适应于内侧延伸型后踝骨折。后外侧及后内侧联合入路可增加胫骨远端后侧暴露范围。总之目前多倾向于手术治疗后踝骨折 ， 但尚无明确提供后踝骨折治疗选择的有力证据支持。

1. 4 术后处理 术后通常给予膝下短腿石膏托固定 4周 ， 并嘱患者行足趾关节主动屈伸活动。术后 4周拆除石膏行踝关节屈伸功能锻炼 ， 并根据骨折愈合情况指导患者逐渐患肢负重。

1. 5 随访及疗效评估 术后定期门诊拍片检查及进行随访结果见：按照 Baird-Jsckson踝关节评定标准对术后踝关节功能进行评价。

2 结果

70例患者中有 11例在入院前未发现后踝骨折 ， 漏诊率为 15.7% （11/70）， 入院后经踝关节 CT及 MRI检查而明确了诊断。术后经 2年随访所有患者中 62例患者恢复到伤前的活动水平。其中优 58例， 良 8例， 可 4例。

3 讨论

后踝骨折是临床上最常见的骨折 ，但也是最容易产生漏诊的踝关节损伤 ， 仅用 X线平片检查是很难对后踝骨折做出全面准确诊断。建议将踝关节 CT及踝关节 MRI检查作为诊断后踝骨折的常规手段 ，使后踝骨折的漏诊率将至最低 ，且明确后踝骨折类型及准确评估后踝骨折损伤情况 ，能更好的对后踝骨折做出正确的治疗。后踝骨折从生物力学角度分析需解剖复位坚强固定 ，否则愈后可发生创伤性关节炎等严重后果 ，将极大的影响生活质量。目前临床上对后踝骨折给予手术治疗 ，还是保守治疗有很大的争议 ，且手术方法及入路也多种多样 ，根据骨折类型选择正确的治疗方法才能将骨折并发症降至最低。

参考文献

[1] Haraguchi N，Haruyama H， Toga H，et al.Pathoanatomy posterior malleolar fractures of the ankle. J BoneJoint Surge Am， 2006， 88（5）：1085-1092.

[2] McLaughlin HL.Trauma.Phi ladelphia：Saunders， 1960：357-360.

[3]李永舵 ， 刘书茂 ， 贾金生 ， 等 . 后踝骨折内固定方法的选择：生物力学及临床应用研究 . 北京大学学报 . 医学版 ， 2011，43（5）： 718-723.

[4]罗显德 ，王景超 ，欧兆强 ，等 .后内外侧联合入路在陈旧性三踝骨折内固定术中的应用 .中国骨与关节损伤杂志 ， 2011，26（2）： 167-168.