时间：2022-05-28 11:28:40
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.010
通信作者：王育珊，Email：
患者男性，29岁，因“意识不清1 h”于2012年7月7日入院。入院前1 h被行人发现倒在路边，意识不清，间断抽搐，双眼向左侧凝视，高热达40 ℃。急诊头部CT：左侧小脑见最大层面约4.4 cm×3.7 cm的片状低密度影，边缘不清。考虑“急性脑梗死”而收入神经内科。次日患者神志转清，但四肢无运动反应，伴明显少尿、尿呈红茶色，呼吸略促，为求进一步加强治疗转入ICU。既往抑郁症病史3年，近3个月未服用抗抑郁药物。入ICU时意识清楚，有发热，四肢肌力明显减弱，约为0～1级。生化检查示：血肌红蛋白1438 ng/mL、尿肌红蛋白2865 ng/mL、血钾7.18 mmol/L、肌酸激酶453 040 U/L、肌钙蛋白3.34 ng/mL、尿素氮38.2 mmol/L、肌酐777.2 μmol/L。肾脏超声：双肾大小形态正常，双肾实质回声增强，肾内结构不清晰，提示双肾实质弥漫性病变。结合向家属询问病史，患者生气后离家出走约24 h，有可能长时间暴露于高温环境下（当日气温在31～33℃），而患者无外伤史及全身感染征象，故临床诊断为重症中暑、横纹肌溶解症、急性脑梗死、急性肾衰。在基础治疗同时给予持续静脉-静脉血液滤过，血滤后废液颜色和尿色均呈红茶样改变，血滤废液中肌红蛋白浓度为2683 ng/mL。7月9日复查头部CT可见小脑梗塞区域出现类圆形高密度影，约1.8 cm×1.7 cm，考虑梗塞后出血，遂更改抗凝模式为体外抗凝（肝素和鱼精蛋白）。患者入院13 d后一般状态良好，血肌红蛋白浓度恢复正常，但仍无尿而改为血液透析治疗；于入院第28天尿量逐渐升至1000 mL，停止血液透析治疗；入院第35天尿量增加至2200 mL，肾脏功能逐渐恢复好转出院，出院时四肢肌力上肢3级，下肢2级。
讨论 横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是指各种原因引起的横纹肌（骨骼肌）细胞受损、溶解，从而使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容物（包括钾、肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸）等释放进入细胞外液及血液循环并可致死的一组临床综合征。其病因大致分为创伤性横纹肌溶解和非创伤性横纹肌溶解，后者的常见病因可由酗酒、药物中毒、劳累、高热、代谢或内分泌疾病、感染等引起。中暑并发横纹肌溶解症的发病率约为25%，其机制可能与高热直接导致细胞膜和（或）细胞膜内结构的破坏、钠-钾泵的失调以及钙超载等有关。在中国北方地区因严重中暑导致横纹肌溶解的报道少见，临床极易导致误诊或漏诊。
本例患者临床主要表现为急性脑梗死和横纹肌溶解，伴有高热、昏迷，而病史中无药物、外伤和感染诱发RM可能，故诊断为重症中暑。目前中暑合并RM的基础治疗主要为降温、大量补液容量复苏预防急性肾小管坏死。因肌红蛋白分子量较大，一般血液透析难以清除，多采取血浆置换或血液滤过治疗，持续血液滤过治疗特别适合血流动力学不稳定伴有急性肾衰的患者。随着患者病情明显好转，血中肌红蛋白浓度逐渐下降，对于无尿患者也可以采取降阶梯血液净化的方式，如日间血液滤过或血液透析治疗。另外，在中暑合并脑梗死时应兼顾容量复苏对肾脏等脏器的保护作用，又要注意容量过负荷加重脑水肿，合理应用血液滤过治疗在清除肌红蛋白的同时有利于无尿患者的液体管理。
（收稿日期：2014-08-25）
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