以听力学指标为基础的多元判别函数与耳鸣辨证关系

摘要：目的：前瞻性验证前期工作中建立的以听力学指标为基础的多元判别函数对耳鸣辨证的临床价值。方法：选择以主观性耳鸣为主要症状且符合风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、脾胃虚弱、肾精亏损5个证候之一的辩证标准的患者作为研究对象，进行系统的听力学测试取得相关指标，根据过去所建立的以听力学指标为基础的多元判别函数进行客观证型判别。以中医传统辨证作为标准对照，计算客观辩证的敏感度、特异度、准确度。结果：符合标准的耳鸣患者共95例。其中风热侵袭型24例，肝火上扰型14例，痰火郁结型14例，脾胃虚弱型22例，肾精亏损型21例；风热侵袭与肝火上扰型判别函数的敏感度较高(分别为66.7％和64.3％)，而特异度亦不低；肾精亏损型判别函数的特异度最高(达94.6％)，但敏感度最低(23.8％)；痰火郁结和脾胃虚弱型判别函数的敏感度与特异度介于以上3个判别函数之间；5个判别函数的平均准确度为81.7％，平均误判率为18.3％。结论：本组判别函数对风热侵袭与肝火上扰型的判别较为理想。但存在30％左右的漏诊率及15％左右的误诊率；若判为肾精亏损或脾胃虚弱，则可信度也较高；若判为痰火郁结。需慎重考虑可能有一定的误判；若经判别5个证型都不符合，可视为漏诊的肾精亏损而考虑补肾治疗。

关键词：听力学指标；多元判别函数；耳鸣；辨证

中图分类号：R769.45

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(200r7)08-1613-03

耳鸣为临床上十分常见的症状，由于其发病机理复杂，尽管应用于临床的治疗方法很多，如掩蔽疗法、药物疗法、生物反馈疗法、习服疗法、电刺激疗法、药物疗法、手术疗法等，但迄今尚缺乏公认的有确切疗效的治疗方法，成为当今耳科难题之一。中医治疗耳鸣具有一定的优势，如方法简单、方便、价廉、易为患者所接受等，但由于可重复性较差，其疗效不一，因此深入研究耳鸣的中医疗法，具有重要的临床意义。

中医治疗的效果很大程度上取决于辨证的准确与否，传统辨证所依赖的主要是望、闻、问、切四诊所收集的信息，对于耳鸣来说，往往存在“有症难辨”的难题，能否在耳鸣的一些常规听力检测所得到的众多指标中寻找对于中医辨证有用的信息呢?过去笔者曾对120例具有风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、脾胃虚弱、肾精亏损5个典型证侯的耳鸣患者进行了纯音测听、声导抗测试、电反应测听等多达48项指标的测试，发现其中有17项指标与以上中医证型存在相关性，为此运用多元逐步判别分析方法建立了以此17项听力学检测指标为基础的多元判别函数，经自身验证。对以上5个耳鸣证型的判别准确度达83.5％，显示了一定的临床应用前景。但由于自身验证的局限性，其是否具有外推性尚有待于前瞻性研究的支持。本研究试图通过一组具有典型证候的耳鸣患者对以上判别函数进行前瞻性验证。

1　材料与方法

选择以主观性耳鸣为主要症状且符合风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、脾胃虚弱、肾精亏损5个证候之一的辨证标准的患者作为研究对象，并排除以下情况：外耳、中耳病变引起的耳鸣或血管性耳鸣；听力损失大于90dB者；中医证侯兼夹者。

对所有人选对象先进行耳鸣程度分级，然后通过纯音测听、声导抗测试、电反应测听等方法测试耳鸣频率、纯音听阈图、4kHzSISI值、4KHzTD值、同侧声反射阈(0.5、1、2、4kHz)、对侧Metz值(0.5、1、4kHz)、短声听阈、ABR Ⅰ-Ⅲ波间期，40Hz听相关电位0.51KHz反应阈等17项听力学指标，根据笔者过去所建立的风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、脾胃虚弱、肾精亏损5个判别函数进行证型判别(即客观辨证)，以中医传统辨证作为标准对照，计算客观辨证的敏感度、特异度、准确度，并分析误判原因。

2　结果

所有入选的病例为2004年2月―2006年1月在广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科就诊的符合标准的耳鸣患者，共95例，75例伴有听力下降，占78.9％。男58例，女37例，年龄14～73岁，平均40.0岁。其中风热侵袭型24例，肝火上扰型14例，痰火郁结型14例，脾胃虚弱型22例，肾精亏损型21例。

各证型判别函数的前瞻性验证结果见表1，5个判别函数的敏感度从高到低依次为风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、脾胃虚弱、肾精亏损，丽特异度从高到低依次为肾精亏损、脾胃虚弱、痰火郁结、风热侵袭、肝火上扰。5个判别函数的平均准确度为81.7％。

各判别函数的误判情况见表2，5个判别函数的平均误判率为18.3％。

3　讨论

临床上利用纯音测听、声导抗、电反应测听等听力学检查对于耳鸣的诊断意义主要在于了解有无听力损失以及导致听力损失的病变部位，并根据听力损失的病变部位来推定耳鸣的病变部位。笔者在前期的研究工作中发现，听力学检测中的部分指标可能与中医证型存在相关性，由于不同的证型对于不同的听力学指标的关系密切程度不同，试图通过一、两项指标来作为辨证的参考依据是不够充分的。多元判别函数充分考虑了各项指标对于某个证型的贡献大小，如果指标选择适当，用来作为证型的客观判别笔者认为是可行的。

本文对于前期建立的以听力学指标为基础的多元判别函数进行前瞻性验证，结果表明，5个判别函数总的判别准确度与自身验证结果还是比较接近的(81.7％、83.5％)，但各个函数的敏感度及特异度与自身验证结果尚存在一定的差距，比较一致的倾向是敏感度下降，特异度上升，即漏诊率升高，而误诊率下降。相对而言，风热侵袭与肝火上扰型判别函数与自身验证对比，敏感度下降的幅度较小，且特异度也较为接近，说明该两个判别函数的重复性较好，其漏诊率和误诊率均较小，因而具有较好的临床应用前景；肾精亏损型与脾胃虚弱型判别函数的特异度最高(分别达94.6％与94.5％)，意味着其误诊率极低，但肾精亏损型判别函数的敏感度最低(仅23.8％)，脾胃虚弱型判别函数的敏感度也较低(54.5％)，意味着其漏诊率相当高，与自身验证结果存在较大的差距；痰火郁结型判别函数的特异度也较高(88.9％)，但敏感度较低(57.1％)，即应用该判别函数对耳鸣证型进行客观判别时，可能有将近一半的病人被漏诊，不过其误诊率在10％左右，相对较低。

本研究与自身验证结果之间存在一定的差距，除考虑判别函数本身的因素以及样本含量不足所带来的偏差外，还需考虑听力测试者的因素。听力学检查(尤其是主观测听)的结果受测试者与被测试者的主观影响，不同时间、不同的测试者对同一患者进行测试的结果可能会有一定的出入，受客观条件的限制，本研究中听力学检测数据的采集和建立判别函数时的听力检测数据的采集分别由不同的人完成，这可能是造成误判的原因之一。提示在以后的进一步研究中，除应扩大样本含量以及修正判别函数外，尽可能消除测试者的误差也是必须考虑的因素之一。

本组研究资料对于以听力学指标为基础的一组多元判别函数的前瞻性研究初步得出以下结论：对风热侵袭与肝火上扰型的判别较为理想，但存在30％左右的漏诊率及15％左右的误诊率；若判为肾精亏损或脾胃虚弱。则可信度也较高；若判为痰火郁结，需慎重考虑可能有一定的误判，若经判别5个证型都不符合，可视为漏诊的肾精亏损而考虑补肾治疗。