闵行模式扩面

在争议中运行8年后，备受关注的“闵行模式”或将在上海全市所有区（县）层面推广。

2013年8月1日，上海市招标办召开医保药品试行“带量采购”研讨会。随后，上海市药招委决定初期对7种药品试行“带量采购”。该方案一经披露，业内人士纷纷猜测，“闵行模式”在全上海市进行推广的通道或许已被打开。

此种猜测在《中国医院院长》记者在上海采访期间得到证实。据上海市卫生系统某官员透露，上海市正准备将“闵行模式”在全市所有区（县）级层面推广。

以强势改革著称的“闵行模式”在此前运行的8年间，重塑了闵行区医药流通领域各方的利益生态，然其更大范围内的实施，是否会深陷困境，仍有待进一步观察。

铁腕改革重塑利益格局

始于8年前的“闵行模式”，至今仍是成绩与质疑并存。作为“闵行模式”的主导者，时任闵行区卫生局局长许速，在每次被问到这个问题时，都会稍微加重语气地回复一句：“有的人批评‘闵行模式’，是因为没有真正理解它。”

今天我们见到的“闵行模式”，已成为闵行综合医改的一个专属名词。闵行模式的设计者、国务院医改专家咨询委员会委员李宪法告诉记者：“这个概念包括闵行社区信息化的综合管理，公立医疗机构的综合管理改革等多方面。而药品供应链改革只是其中的一部分。这些年闵行区只要了5%的返点，他们牺牲了很多利益。”

在众多评论者看来，闵行的改革很强势。2005年，为了治理药品购销腐败行为，闵行医改将目标瞄向了药品流通领域。而其基本理念即是“带量采购控制价格”，在举措上表现为政府替代全区所属医疗机构集中采购药品，在上海市招标范围内组织专家对药品“二次遴选”，并按“一品一规一厂一商”方式进行采购。同时，辅助以物流外包、供应链管理和第三方结算等配套技术措施，实现“带量采购”行为的落实。

这场强势的改革重塑了闵行区药品流通生态。首先，受到影响最大的是闵行区属医疗机构。公立医疗机构直接与供应商达成买卖合同，并向供应商提供单一来源承诺，供应商无须在公立医疗机构进行二次促销。按照薄利多销的市场规则，供应商对公立医疗机构实行批量作价。据了解，通过几年努力，形成了相当于中标价3.94%的批量折扣，折扣率最高的品种达到中标价的30%。

“实施集中采购以后，医院压力减轻很多。”上海市第五人民医院党委书记施晓军表示，批量折扣的方式压缩了药品流通领域利润，从源头解决了大处方和滥用药品问题，使服务行为逐步规范，服务质量有效提高。

此外，医疗机构的业务收入和员工收入都有明显增长。据调研数据显示，闵行区现有的21个公立医疗机构。以2008年为例，与改革前相比，全年业务收入15.74亿元，增长65.6%，药占比46.68%，降低了2.66%。而医务人员收入也在2004年到2009年间增长了48.8%。

同时，闵行模式对药企和配送企业也产生了深刻影响。医药领域药品生产商和供应商厂集中度都得到提高。资料显示，闵行药改首批集中签约的药品品种，由改革前的3000余种减少到1906个，供应商由43家减少到10家。

更为重要的是，通过引进第三方结算等现代物流模式，长期以来饱受诟病的医院回款问题在“闵行模式”中得到解决。医疗机构的回款从过去的60天缩短为10天。由于极大提高了资金的流动性，公立医疗机构的药品采购成本明显下降。资料显示，2008年，闵行区公立医疗机构的药品采购成本从改革前的8.2%降到4%，仅相当于全国平均药品采购成本的35%。

在“闵行模式”中，闵行区政府也是受益者之一。通过改革药品招标采购方式，卫生行政部门大幅度控制了医疗成本，实现了在政府财政投入基本稳定的情况下，深入推进卫生改革的政策目标。部分资料表明，由于采购成本的控制， 闵行区财政负担有所减轻。

患者的受益也比较显著。实施“闵行模式”后，2005年8月至2008年12月，全区公立医院门急诊人次平均医药费68.65元，比改革前减少12.93元，降低15.85%；出院患者平均药品费2103.57元，比改革前减少181.31元（见表）。

“从改革后利益格局的调整来看，‘闵行模式’下多方受益，具备推广的基础和实际价值。”李宪法如此表示。

然而，在利益各方获益的同时，利益受损的部分却很少有人关注到。闵行模式取得成绩，除了来自行政机构的强势推进，还有赖于医疗机构出让议价权。这导致医院和医务人员灰色收入的减少。

对于此问题，记者曾试图联系闵行区几所区属医院院长，试图了解各方对此项改革的意见和看法，但最终因各种原因，这一采访请求并未得到同意。

对于医疗机构采购权被剥夺的问题，许速在接受采访时给出了否定的回答。“我们采购的主体一直是医院，政府不可能成为采购主体。政府只是建立采购政策和平台，所有采购活动都是在平台上进行。”但许速也认为，把太多权力交给院长很危险，“这一点在改革前已被实践证明。”

市级推广存隐忧

2013年7月9日，上海市卫生计生委副主任瞿介明介绍了深化公立医院体制机制改革的8项配套政策。其中，“探索建立招采合一、量价挂钩的药品集中招标采购机制。鼓励各区县在市中标范围内开展联合遴选、集中采购、收支分离、集中支付”的表述，颇为引人关注。

“二次遴选”、“带量采购”等举措让人们看到了“闵行模式”行将推开的趋势。对此，上海市卫生计生委药政处处长陆韬宏的解释是，中国药品市场鱼龙混杂。市级招标通过专家评选，把参与投标的药企筛选到8到12家，区级招标再对药品进行量价挂钩的采购。

事实上，广泛推广“闵行模式”的消息不时传出。两年前，中央有关部门就曾开展了对“闵行模式”的调研，随后称要大范围推广，但该模式至今仍未走出上海。“闵行模式”能否顺利推广，受制因素颇多。

对过去的闵行药品采购模式，有学者指出，该模式在一个小范围内看似有效，但实际上，市场效应已经失灵，政府和市场的边界正被混淆。中国医药企业管理协会副会长牛正乾认为，“闵行模式”下政府完全介入，统揽采购和收款事宜，这完全不符合现代社会分工的要求。

“闵行只是一个区，现在是当地卫生局作为招标采购主体，指定配送商和生产商。如果放大到全国，几千个区是不是需要几千个卫生局来做？政府管得太多，人为造成商业流通企业间的不公平竞争，对企业不公平，而且又怎么能保证不会滋生新的腐败？”某商业公司负责人在商务部召开的某次讨论会上，曾对“闵行模式”的推广提出质疑。

“闵行模式”的成功牺牲了诸多行为主体的利益，医疗机构自主采购权就是其一。因此，政府改革决心、大型三甲医院的配合以及区域信息化水平，都影响着“闵行模式”的推广可行性。

对此观点，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示认同。“区级医院用药相对简单，且规模不大。因此，‘闵行模式’在区级层面推广的可行性较大。但三甲医院不仅规模大，而且用药复杂。‘闵行模式’能否推行，以及效率如何，都是很现实的问题。”

对此质疑，许速也表示认可。他表示，“带量采购”和药品供应链改革在上海市层面还只能在局部开展。“在全市层面实现招采合一很难，往往流于形式。”他表示，未来可行的方式是区（县）和市级实现合理分工和错位互补。“省市级药品招标按照‘双信封制’确定药品质量和价格，确定一定范围内药品的使用目录，而后在区县层面落实‘闵行模式’。这样几年后可以使药品的招标价接近药品的结算价。”