64层螺旋CT对肺动脉栓塞的诊断价值

[摘要] 目的 探讨64层螺旋CT对肺动脉栓塞的诊断价值。方法 搜集本院2006年7月～2010年10月25例患者，均行64层螺旋CT平扫及肺动脉CTA检查，并采用MIP（最大密度投影）、MPR（多平面重建）及VR（三维重建）对原始图像进行后处理。结果 25例CT图像均能对栓子的形态、密度、栓塞部位、范围及局部狭窄程度充分显示，CT表现为肺动脉内不规则的斑块状及附壁样充盈缺损，斑块周围有或无高密度对比剂包绕。结论 64层螺旋CT是目前临床诊断肺动脉栓塞最有效的方法之一。

[关键词] 肺动脉栓塞；体层摄影术，X线计算机；肺动脉造影

[中图分类号] R814.42；R543.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）22-111-02

Clinical Value of 64-slice Helical CT Angiography in Detection of Pulmonary Embolism

CHEN Hanjie

The Central Hospital of Zhoukou City，Zhoukou 466000，China

[Abstract] Objective To study the clinical value of 64-slice helical CT pulmonary artery angiography in detection of pulmonary embolism. Methods Twenty-five patients with PE underwent 64-slice helical CT angiography（CTA），two-dimensional and three-dimensional reformation were performed in all cases including maximum intensity projection（MIP），multiplanar reconstruction（MPR） and volume rendering（VR）. All the data of CTA were retrospecttvely analysed. Results 64-slice-helical CT clearly showed the sites，extensions and stenosed lumens of PE in all patients. On CTA images，PE lesions appeared as intraluminal irregular-plaque shape and adhered-mural filling defects whose periphery was probably encased by the contrast medium with hyperdensity. Conclusion 64-slice spiral CT angiography is one of the most effective and non-invasive imaging modalities in the diagnosis of pulmonary embolism.

[Key words] Pulmonary embolism；Tomography；X-computed；Angiography

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）又称肺栓塞，是由外源性或内源性栓子栓塞肺动脉主干和/或分支引起肺循环障碍的临床综合征，临床表现多种多样，易造成漏诊及误诊，未经及时合理治疗的PE患者死亡率高达18%～28%，然而及时正确诊断并积极治疗后，PE死亡率就会明显下降，所以PE及时准确诊断对临床治疗具有非常重要的指导意义[1]。随着64层螺旋CT的广泛应用，PE常能被早期准确诊断，本文通过对本院25例确诊为PE患者的64层CT影像资料进行分析，旨在探讨64层螺旋CT在PE诊断中的重要价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

25例PE患者中，男15例，女10例；年龄30～79岁，平均55岁；其中18例为急性肺动脉栓塞，主要表现为突发呼吸困难、胸痛、胸闷；7例为慢性，临床表现为剧烈活动后咳嗽、胸痛、气短等症状；同时有胸呼吸困难、胸痛及咯血典型肺动脉三联征者2例，8例有下肢深静脉栓塞史，2例为骨折术后，1例为肺癌术后，所有患者的D-二聚体检查均表现为阳性。

1.2 扫描设备及方法

采用Philips64层螺旋CT机，患者仰卧于检查床上，两上臂上举，脚先进，一次屏气从肺底至肺尖进行扫描，扫描条件为：电压120kV，电流80mA，矩阵512×512，螺距1.0，层厚3mm，层间距3mm，增强扫描选用非离子型造影剂（碘必乐370mgI/mg），对比剂用量为50mL[（1.2～1.5）mL/kg]，经肘静脉用高压注射器注入，注射速率4.0mL/s，采用智能触发扫描，触发位置定于上腔静脉，触发阈值为90～100HU，对每一病例均行MIP、MPR及VR等图像后处理，观察栓子的密度、栓塞的部位及形态，评价肺动脉栓塞程度，同时观察相应肺野有无实变、心包腔及胸膜腔有无积液、肺动脉有无增粗及变细等其他表现，从而对肺动脉栓塞做出明确诊断，并对急慢性肺动脉栓塞做出鉴别。

2 结果

2.1 肺动脉栓塞的范围

25例肺动脉栓塞者18例为急性肺动脉栓塞，7例为慢性肺动脉栓塞，左右肺动脉主干栓塞9支，其中一支为骑跨于左右肺动脉主干的骑跨性栓塞，叶肺动脉栓塞36支，段肺动脉栓塞63支，左右肺动脉均有栓塞19例。

2.2 肺动脉栓塞的CT直接征象

肺动脉栓塞的CT表现为受累肺动脉内呈条形、团块形及不规则形充盈缺损（图1、2），依据肺动脉栓塞的形态可分为完全性充盈缺损、中央型充盈缺损及附壁型充盈缺损3种类型[2]。本组病例中显示完全阻塞型10例，肺动脉内完全无对比剂，MIP示远端无血管分支，VR示栓塞的肺动脉末端呈杯口状完全闭塞（图3）；中央型充盈缺损9例，血栓常位于血管腔中央，栓子呈长条状与血管腔平行，血栓四周有造影剂充盈，呈“双轨征”及“靶征”，附壁型肺动脉栓塞6例，血栓紧贴于血管壁；血栓表面光整4例，表面凹陷2例。肺动脉栓塞的间接征象表现为肺实变影（11例）、肺动脉高压9例（肺动脉直径＞3 cm）、心包积液及胸腔积液等。

图1，2为右下肺动脉栓塞，栓子边缘光滑，与管壁呈锐角； 图3 VR示栓塞的肺动脉末端呈杯口状完全闭塞

3 讨论

肺动脉栓塞是由各种原因的栓子栓塞肺动脉后引起的一组临床综合征，其中包括血栓栓子、脂肪栓子、空气栓子及羊水栓子等，以来自于右心房及下肢深静脉的血栓脱落而致的肺动脉栓塞最常见。肺动脉栓塞因临床缺乏特异性表现，易与主动脉夹层、冠心病及肺炎相混淆，在多层螺旋CT广泛使用以前PE生前确诊率不足30%，随着MDCT在临床上广泛应用，肺动脉栓塞的早期确诊率有明显提高，这对提高患者的生存率具有十分重要的意义[3，4]。

肺动脉栓塞按发病病程长短可分为急性及慢性肺动脉栓塞。急性肺动脉栓塞是指症状突然发生或病程持续10d之内，慢性肺动脉栓塞是指病程持续一个月以上。及时准确地区分急性及慢性肺动脉栓塞对临床治疗方案的选择具有重要的指导意义，因为药物溶栓治疗只对急性肺动脉栓塞有意义，而慢性肺动脉栓塞由于栓子机化，药物溶栓常无效果，需要手术或介入取栓术。

3.1 急性肺动脉栓塞的CT表现

①血栓位置，急性肺动脉栓塞的栓子常位于肺动脉主干或左右肺动脉内，其形态常为完全阻塞型或中央型，若为中央型，栓子位于血管中央，周围对比剂绕流，呈“漂浮征”，当扫描层面垂直于血管长轴时表现为“靶征”，当扫描层面平行于血管长轴时表现为“轨道征” [5]；②栓子密度较低，平均CT值为30 HU左右，CT平扫时栓子常低于邻近管腔的密度；③血栓表面光滑，栓子凸面朝向管腔，与邻近管壁呈锐角；④栓塞的血管与相同等级的血管相比扩张；⑤间接征象为常合并胸腔积液。慢性肺动脉栓塞的CT表现：①血栓位置，慢性肺动脉栓塞的栓子常位于段或亚段小的动脉内，其形态常为附壁型或完全性充盈缺损；②栓子密度较高，平均CT值约80HU左右，CT平扫时栓子密度常高于邻近管腔密度；③血栓由于机化而表面凹陷，与邻近血管管壁呈钝角；④栓塞的血管与相同等级的血管相比狭窄；⑤间接征象为常合并心包积液；⑥支气管动脉扩张。

3.2 PE诊断的MSCTPA技术要点

高质量的CTA图像是正确诊断肺动脉栓塞的关键，在临床PE做64层CT扫描时应该注意以下几点：①扫描前应该对患者进行耐心细致的呼吸训练；②为了减轻因患者屏气不佳的影响及减少上腔静脉内高密度对比剂所造成的伪影，扫描方向应该从足侧向头侧扫描；③选择适宜的对比剂、流量和最佳延迟时间，本组选用370型碘必乐，用量为50mL，流量为4.0mL/s，延迟时间为4.2S，对显示肺动脉内栓子较为理想；④选择适宜的触发阈值及监测部位，本研究均选择上腔静脉为监测部位，触发阈值为90～100HU；⑤图像重建，做MIP、MPR及VR重建，做MPR重建时最好与栓塞血管平行，这对于栓子的显示及评估血栓新鲜程度很有帮助。

总之， 64层螺旋CT不仅能对肺动脉栓塞做出及时明确诊断，而且能够通过对栓塞部位、栓子密度、外形及与邻近血管管壁关系的分析而鉴别急慢性肺动脉栓塞，为临床及时正确治疗提供准确依据[6]。因此64层螺旋CT将有可能取代肺动脉造影而成为诊断PE的金标准。

[参考文献]

[1] Soubani AO，Chandresekar PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis[J]. Chest，2002，121（6）：1988-1999.

[2] Horger M，Hebart H，Einsele H，et al. Initial CT manifestations of invasive pulmonary aspergillosis in 45 non-HIV immunocompromised patients：association with patient outcome[J]. Eur J Radiol，2005，55（3）：437-444.

[3] 白坤江. 螺旋CT对诊断肺动脉栓塞的临床意义[J]. 中国医药导报，2009，（13）：184-185.

[4] 陈强，谢学胡. 16例肺动脉栓塞的CT诊断体会[J]. 中国医学创新，2010，7（3）：125-126.

[5] 唐尚坤，黄益. 探讨螺旋CT扫描在肺动脉栓塞急慢性分期评价中的临床应用价值[J].实用医学影象杂志，2006，7（4）；215-217.

[6] 赵力，郎志瑾，伍建林，等. 多层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用价值[J]. 中华放射学杂志，2003，37（4）：307-310.

（收稿日期：2011-05-18）