艾滋病合并活动性结核患者的治疗效果

摘要目的:观察艾滋病合并活动性结核病的临床治疗效果,为临床治疗提供参考。方法:选取我院艾滋病病毒(HIV)阳性/活动性结核病患者45例,先行抗结核治疗后应用高效抗反转录病毒(HAART)联合治疗,抗结核按照2HREZ/4HR方案,HAART按照AZT/TDF+3TC+EFV/LPV/R方案,观察治疗效果。结果:患者服药依从性达95%以上者44例(97.78%),临床好转39例(86.67%),不良反应24例(53.33%);治疗后患者CD4+T淋巴细胞数量为(219.87±112.45)个/mm3,与治疗前比较显著提高(P<0.01)。结论:艾滋病合并活动性结核病的发生率较高,病情复杂,抗HIV病毒与抗结核联合治疗能够有效改善患者临床症状,提高结核治愈率,降低并发症发生率,提高患者治疗依从性及生活质量。

关键词结核病；艾滋病；双重感染；临床效果

中图分类号:R512.91 文献标识码:B 文章编号:1001-7585(2016)06-0770-03

艾滋病是由反转录病毒引起的人体细胞免疫功能严重缺陷,是人类感染艾滋病病毒(HIV)后出现的获得性免疫缺陷性综合征,死亡率高,对全球公共卫生健康造成严重威胁。当机体感染HIV病毒后,免疫系统将受到破坏,患者会继发多种感染性疾病,如呼吸系统感染、带状疱疹、弓形虫脑病等,最常见的机会性感染是活动性肺结核,HIV病毒与结核菌互相影响,促使患者免疫力进一步下降,促进病情发展,加速患者死亡[1],病死率明显增高。目前全球艾滋病患者逐渐增多,合并结核病的发病率也逐步升高,艾滋病合并结核菌双重感染(TB/HIV)已经成为全球严重的公共卫生问题。我院探讨TB/HIV双重感染者相关的治疗方法,为临床治疗提供科学依据,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年2月-2015年5月由我院经胸片检查、检测抗体阳性及血细菌学培养等确诊为艾滋病合并活动性结核病患者45例,其中男39例,女6例;年龄28～59岁,平均年龄(36.42±11.67)岁;感染途径:静脉注射传播31例,性传播10例,输新鲜血液传播2例,不明原因2例;结核分类:肺结核21例,淋巴结核10例,结核性胸膜炎8例,肠结核3例,结核性脑膜炎2例,喉结核1例;主要临床表现:咳嗽35例(77.78%),咳痰28例(62.22%),发热30例(66.67%),意识障碍5例(11.11%),头痛、恶心、乏力、全身酸痛患者36例(80.00%),胸痛5例(11.11%),腹痛10例(22.22%),腹泻13例(28.89%),体重减轻19例(42.22%),贫血29例(64.44%),肺部可闻及干湿啰音14例(31.11%),浅表淋巴结肿大16例(35.56%)。

1.2判定标准

1.2.1艾滋病:诊断标准[2]采用2004年卫生部和中华医学会颁布的“中国艾滋病诊断与治疗指南”,采取免疫印迹试验验证HIV抗体是否呈阳性,T淋巴细胞亚群采取BDFACS-Calibur流式细胞仪检测。1.2.2结核病:根据中华医学会结核病诊断和治疗指南[2]:(1)痰结核菌呈阳性;(2)结核菌素在实验过程中呈阳性;(3)有明显结核中毒症状;(4)经抗结核治疗,临床症状得到改善。患者X胸片发现有典型的结核影像改变,同时出现上述任意3项。

1.3治疗方法

所有患者均先抗结核治疗,待结核症状好转及感染控制后行HAART,服药必须做到定时定量,终身坚持服药。1.3.1抗结核治疗:具体的方案是2HREZ/4HR。空腹口服0.45g利福平(R)1次/d,口服0.5g吡嗪酰胺片(Z)3次/d,口服0.75g乙胺丁醇片(E)1次/d,口服0.3g异烟肼片(H)1次/d。结核病复诊患者应采用链霉素(s)、乙胺丁醇(E)、左氧氟沙星、氨基水杨酸进行治疗,根据患者药敏实验选择针对性抗生素进行治疗,对于长期大量应用抗生素患者可采用白介素、胸腺肽及卡介菌多糖核酸增强患者免疫力。1.3.2抗病毒治疗[3]:由国家免费提供的两种核苷类的反转录酶抑制剂与一种非核苷类的反转录酶抑制剂联合治疗。治疗方案为:AZT/TDF+3TC+EFV/LPV/R(AZT:齐多夫定;TDF:替诺福韦;EFV:依非韦仑;3TC:拉米夫定;LPV/R:克立芝),3TC300mg的片剂,空腹服1次/d;EFV600g睡前服1次/d;TDF300m剂,1次/d口服;AZT300g的片剂口服2次/d;LPV/R250m剂,2次/d。

1.4观察指标

抗结核与HAART治疗后6个月检测患者临床症状、病毒学指标以及免疫学指标的变化、服药依从性、CD4+T淋巴细胞及并发症情况。

1.5统计学分析

所有数据纳入SPSS20.0统计学软件进行处理,计量资料以(x±s)表示,行t检验,计数资料行卡方检验,以P<0.05为数据对比差异有统计学意义。

2结果

2.1临床效果

经6个月的抗结核以及HAART的治疗后,临床症状均得到不同程度的有效改善,体质量增加5kg以上者19例(42.22%),临床好转39例(86.67%),继续治疗4例(8.89%),治疗失败死亡2例(4.44%),均为脏器衰竭。患者HAART治疗能遵医嘱每天服药1次,41例依从性达到100.00%,3例依从性96.00%(30d内漏服1次),1例依从性95.00%以下。

2.2CD4+T淋巴细胞计数

治疗前所有患者CD4+T淋巴细胞均≤150个/mm3,平均(45.57±41.22)个/mm3,治疗后升至(219.87±112.45)个/mm3,治疗后显著提高,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。HAART治疗13～218d,平均治疗(55.46±4.34)d。

2.3不良反应

在治疗过程中出现不良反应共24例,其中肝功能损害4例(8.89%),胃肠道不适症状7例(15.56%),过敏性皮疹3例(6.67%),四肢麻木5例(11.11%),中枢神经病变4例(8.89%),遗尿1例(2.22%),经护肝、抗过敏治疗后好转。

3讨论

当前我国HIV感染呈逐年上升趋势,尤其是广西、云南等省份高发,以青壮年多见,其传播途径以静脉药瘾病史、性紊乱史为主。由HIV引起的活动性肺结核患者数量也不断上升,且远高于其他疾病合并肺结核的发生率,患者临床症状不一,病情复杂,死亡率高[4]。HIV感染可抑制巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞功能,导致患者外源性感染或隐性病灶的内源性恶化,使机体杀伤结核菌能力显著下降,导致活动性结核发生。同时免疫力下降使患者出现气道反应,气管道黏膜上皮细胞出现不同程度受损,导致咽部真菌下行,从而对肺部组织造成损害有关。同时结核杆菌可激活CD4+T淋巴细胞,促进HIV增殖加速艾滋病发展,结核杆菌与艾滋病病毒相互作用是致命的,可以导致患者迅速死亡[5]。艾滋病患者临床出现咳嗽、发热、咳痰、体重下降、盗汗等症状时应尽早到医院就诊,确诊后及时治疗,控制病情发展,有效进行HAART是治疗成功的关键。根据现代结核病控制的观点来说,对艾滋病合并结核病患者应该进行适当的化学预防,可以使发病的机会降低,进行联合治疗,也是一种必要的控制措施。患者先进行结核病治疗,再进行HAART。WHO推荐对于CD4+T淋巴计数≤200个/mm3患者应进行抗结核治疗,治疗15～30d,结核病情稳定并可耐受抗结核治疗后启动HAART。HIV晚期患者CD4+T淋巴计数极低,增加了多种感染机会,需要同时进行抗结核与抗感染治疗。对抗结核与HAART药物产生的不良反应要及时处理,也是提高治疗效果的必要措施[6],药物产生的不良反应绝大多数轻微不用处理,主要是服药前教育,强调按时按量服药,按规定时间复诊,出现不良反应或其他并发症要及时就医,对症治疗,必要时更换治疗方案,值得警惕的是个别患者出现严重过敏反应,导致肝衰竭而死亡。双重抗感染药及抗艾滋病药物毒副作用大,不良反应多,例如齐多夫定易发生骨髓抑制及消化道反应,依非韦伦易发生药物性皮疹及中枢神经系统毒性,异烟肼易发生神经炎、利福平易造成肝功能损伤等,治疗药物必须进行多次调整方可。静脉药瘾患者,肝功能基础差,药物联用容易出现肝损伤,治疗过程中给予保肝药物,增加患者服药量和经济负担,患者不能够按时服药[7]。本组45例患者均接受HAART,临床症状均得到不同程度的有效改善,体质量明显增加,结核治疗好转率86.67%,死亡率4.44%,并发症几率低,这与联合治疗、定期随访密切相关;本组患者治疗前CD4+T淋巴细胞均≤150个/mm3,治疗6个月后CD4+T淋巴细胞≥200个/mm3;韦彩云[8]认为患者服药依从性必须达到95%以上,才能达到抑制复制,防止结核治疗发生耐药性,本组患者服药依从性好,97.78%患者服药依从性达到了95%以上(44/45),故治疗好转率高,病死率低,预后好,说明了患者依从具有重要意义。采用抗HIV病毒疗法及抗结核联合治疗后,患者临床症状均得到好转,从而提示早期的诊断及治疗有利于患者的预后,对提高患者生存质量有重要的意义。综上所述,艾滋病合并活动性结核病的发生率较高,临床表现不一,病情严重复杂,抗HIV病毒与抗结核联合治疗,及早诊断,对症治疗,普及日常防护知识,加强日常督导管理,能有效改善患者临床症状,提高患者治疗依从性,提高治愈率,降低并发症,改善预后,确保HAART终身性,提高患者生活质量,值得临床推广使用。

参考文献

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作者：黄丽静 单位：广西钦州市第一人民医院感染科