复发性鼻息肉\鼻窦炎的鼻内镜手术疗效分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.158

功能性鼻内镜手术近年广泛开展，在切除病变的同时保留了鼻腔鼻窦的生理功能。但由于手术者临床经验、手术技巧、围手术期的处理等方面存在着差异，这种差异有可能导致鼻息肉、慢性鼻窦炎复发，需再次手术，而再次手术面临解剖标志破坏、骨质增生、出血多、局麻效果欠佳等问题，手术难度大，易发生并发症。2008～2011年收治再次内镜鼻窦手术病例52例，对此类手术进行探讨。现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：52例患者中，男38例，女14例；年龄12～76岁，平均年龄43.4岁。有前期手术史1～3次，均为双侧鼻腔病变。所有选择患者为前次鼻内窥镜术后主观症状改善不理想，经再次随访清理和药物治疗6个月以上无效的患者。根据病史、内窥镜检查和鼻窦CT扫描，按照中华耳鼻咽喉科学会慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准［1］，所有病例均为3型，术前常规静滴抗生素加用地塞米松5mg，3天。

手术方法：52例患者中，均为鼻腔黏膜局部麻醉。术中应用1%的卡因+0.1%肾上腺素混和液棉片麻醉鼻腔2次，然后应用1%利多卡因行筛前神经及蝶腭神经阻滞麻醉。采用Messerklinger技术从前向后进行，因每个病例窦口鼻道复合体不完整，术中参照May等［２］提出的6个特定的解剖标志，用stryker鼻息肉电动切削器，切除鼻腔及总鼻道的息肉组织，修剪息肉样变的中鼻甲或中鼻甲残端，形成类似正常轮廓的中鼻道入口。然后切除残留的钩突，开放上颌窦自然口，开放前上筛房及额窦，清除窦内病变。前筛开放后，咬除筛泡，检查中鼻甲基板是否完整，开放后组筛窦，开放蝶窦，清除窦内病变。开放各窦口过程中尽量用电钻开放，以微创手术保护和维持窦口黏膜的完整性。术后综52例患者全部给予抗生素、激素静滴，术后第24～48小时抽除鼻腔全部填塞物，第3天开始，以雷诺考特喷鼻，2次/日，坚持1～3个月，住院1周出院。出院前，鼻内镜下彻底清理鼻腔内血痂，术后3个月内，每周用鼻内镜复查1次，清理痂皮，祛除泡、息肉，吸尽窦内脓液，保持窦口开口合适，重新扩大狭窄的窦口，以后每月1次，直至术腔黏膜完全上皮化。

疗效判断标准：按1997年海口会议标准［1］进行疗效评定。

结果

所有病例均经6个月以上随访，痊愈39例(75.0%)，好转10例(19.2%)，无效3例(5.8%)，总有效率94.2%。

讨论

复发性鼻窦炎、鼻息肉的病因比较复杂，传统手术治愈率较低，但影响鼻内镜手术疗效的原因也很多，包括术者对手术的熟练程度，鼻窦解剖变异、变态反应，术后处理等，总结复发病例的病史，术者的解剖知识、手术技巧，与是否在术前、术后进行规范的综合治疗影响较大。3型鼻窦炎患者由于前次手术后鼻腔正常的解剖结构破坏及可能存在的解剖学变异增加了手术的难度和发生并发症的机率，因此术前鼻窦CT冠状位和水平位的CT扫描(组织窗、骨窗)检查，可以清楚地了解鼻腔鼻窦的解剖情况，如中鼻甲、筛板、上颌窦口、蝶窦、额窦的位置，与前鼻孔的距离，上颌窦、筛窦、蝶窦的大小和骨质情况，同时也可以了解是否存在Onodi气房等解剖学变异。同时由于3型鼻窦炎患者普遍存在严重的炎性病变，导致术中出血。因此所有病例术前常规使用抗生素和激素，可在减轻炎症反应的同时，缩小鼻息肉的体积，更好地暴露术野，减少术中出血。由于既往手术造成中鼻甲、钩突、上颌窦口等正常解剖标志变异，因此，手术时首先寻找能够提供定向定位作用的恒定解剖参照点，参照May等［２］报道的中鼻道前穹隆、中鼻甲前上附着处、上颌窦自然口、眶底嵴、纸样板、蝶窦顶等6个解剖学标志，为鼻内镜手术提供安全指导。据此，术中以中鼻甲根部及中鼻道前穹隆作为筛窦手术的标志，手术操作时严格保持在前穹窿的范围内，矢状位开放筛房，清除病变组织，向外避免损伤纸样板，向内避免超过中鼻甲根部损伤筛板，可安全地清除前上筛房、眶纸样板和中鼻甲根部残余气房；开放额窦时先于中鼻甲根部稍后向上定位额隐窝，辨认额突，清除额隐窝及额突口周围病变，开放额窦。用弯头吸引器正确定位上颌窦自然口，开放上颌窦自然口，借此确定纸样板和眶底嵴，再沿眶底嵴向上清除后组筛窦的病变；对蝶筛隐窝病变、蝶窦开口闭塞病例，则以后鼻孔上穹窿为标志，向上1～1.5cm开放蝶窦。由于术中对照解剖结构细致的操作，所有病例均未发生严重的并发症。术后综合治疗对提高疗效、防止病变复发起重要作用。所有患者于术后24～48小时抽取填塞物，如无出血原则上尽早抽取。一般于术后第5天行第1次鼻内窥镜下清理。出院后以前述相隔时间进行定期清理。特别强调是在术后1～3周，是术腔上皮化和肉芽形成竞争的过程，为防止创面血痂和伪膜形成，每次清理需做到止血彻底，保证术腔光滑。同时指导患者正确地冲洗鼻腔及使用鼻喷剂3～6个月，大部分病例术腔分泌物和痂皮于15天内消失，于术后4～5周内完成术腔创面愈合，少数病例延至第10～12周愈合。本组所有病例均经6个月以上随访，痊愈39例(75.0%)，好转10例(19.2%)，无效3例(5.8%)，总有效率94.2%。

综上所述，鼻内窥镜手术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉的疗效是肯定的。其疗效好坏与术者对鼻窦解剖的熟悉程度、围手术期的正确处理、手术者经验及技巧，病变清除是否彻底，术后是否进行完整的随访与鼻腔护理等方面的差异有关。3例无效患者尽管做了广泛和精细的手术及详细的术后清理和综合治疗，术后仍复发，可能与变态反应及免疫功能缺陷有关，应强调综合处理。

参考文献

1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(2):134-135.

2 May M,Schaifkin B,K ay SL.Revision endoscop ic sinus su rgery:sixfriendly surgical landm arks［J］.Laryngoscope,1994,104(6Pt 1):766-767.