进展性脑卒中病人合并肺栓塞临床研究

【中国分类号】 R76 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0102-01

肺栓塞是以各种栓子栓塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺栓塞曾被认为是少见病而极少被关注，但近年随着临床辅助检查的进步，已经成为继肿瘤和心血管疾病之后的居第三位的致死性病变，正日益受到医学界的普遍关注。本文回顾性分析2006年7月至2010年7月我科收治的进展性脑卒中病人在住院期间合并肺栓塞的病例8例，进行分析，以提高对该病认识。

1资料

1.1一般资料:2006年7月至2010年7月收治我院内科住院病人共8例，均符合诊断符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的进展性脑卒中诊断标准［1］。脑卒中均经头颅CT或MR证实，所有病例均有不同程度的肢体瘫痪而卧床，病程1－8周。其中男6例，女2例;年龄58－76岁，平均(62.0 ± 7.12)岁。

1.2发病时间和临床表现 住院1周内4例，2～3周1例，3周后3例.呈急性或亚急性起病，表现为呼吸困难6例，有呼吸困难、呼吸频数、胸膜样胸痛三联征7例。咯血3例，发热7例，晕厥3例，紫绀6例。气管向患侧移位,膈肌上移，可听及干湿性罗音5例，心动过速8例，单侧下肢浮肿5例，颈静脉充盈3例。

1.3、体征 肺栓塞病人有急性右心功能不全的体征：胸骨左缘2、3肋间53%（19例）可闻及肺动脉第2心音亢进。呼吸系统体征:肺栓塞时气管向患侧移位,膈肌上移;可听及干湿性罗音(约占15%);相应部位闻及肺血管性杂音,特点是吸气过程杂音增强:部分患者有胸膜摩擦音及胸腔积液的体征

2、辅助检查

2.1、胸部CT:左下肺动脉栓塞2例，右下肺动脉栓塞4例，双下肺动脉栓塞2例。

2.2、下肢静脉彩色多普勒:静脉血栓形成6例。髂外静脉血栓形成1 例。

2.3、放射性检查 征象多于12～36ｈ或数天内出现,浸润或梗死影多呈楔形,凸向肺门,底边向胸膜,肺不张影,气管向患侧移位,膈肌上抬,30%有胸腔积液征,相关部位肺纹理减少,正常的放射性检查不能除外肺栓塞的可能。

2.4、心电图：Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波1例，右束支传导阻滞2例;窦性心动过速4例。

2.5、血气分析：低氧血症(动脉血氧分压低于10.0 kPa)并低CO2血症(动脉血CO2分压低于4.7 kPa)7例，单纯低O2血症1例。周围血象ＷＢＣ增多,ＥＳＲ增快,天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶升高。

3、诊断

1、原因不能解释的呼吸困难。2、静脉曲张、血栓性静脉炎、不对称性下肢浮肿。3、原有疾病突然变化,呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛、咯血。4、围产期突发呼吸困难。5、不能解释的休克。6、心力衰竭对洋地黄制剂反应不好。7、晕厥的发生。8、低热、血沉增快、黄疸、发绀等。9、胸片示肺野有圆形或楔形影。放射性核素肺扫描肺野有缺损。 10、原因不明的肺动脉高压及右室肥大。有典型的病史,肺通气、灌注扫描提示肺栓塞,即可诊断,应开始治疗。不能诊断者,或准备手术治疗的患者,需行肺动脉造影检查以明确肺栓塞的诊断。对多发性小动脉栓塞或血栓形成,堵塞血管内径小2mm,警惕“哑型多发性肺血栓栓塞”之可能。

4、治疗

1、溶栓及抗凝治疗:7例患者均有溶栓禁忌症而未能予溶栓治疗，1例脑卒中患者给予尿激酶首次负荷量4400Ｕ/ｋｇ(或15～25万Ｕ)10ｍｉｎ内静脉滴注,继以每小时4400Ｕ/ｋｇ,持续滴注10～24ｈ用药期间监测凝血酶时间,以防出血。肝素静点完毕后给予低分子肝素0.4 mL皮下注射，12小时1次，肝素治疗第2日口服华法令，共用3天后单用华法令［2］。

2、介入治疗:5例有溶栓禁忌症，均送介入科行下腔静脉滤器置入术治疗。

3、常规治疗:全部病例均给予吸氧，卧床及监测血氧饱和度、生命体征、心电图等，胸疼者给予止痛，呼吸困难者给予支气管扩张剂，心力衰竭者给予强心，低血压休克者给予升压药。

5、结果

其中5例好转，并在2-4周后康复出院，继续口服华法令并随访6个月后未有再发病例;3例病情恶化而死亡。

6、讨 论

肺栓塞常见病因有血栓性静脉炎或静脉曲张、创伤、肿瘤、不活动(连续卧床7ｄ,血流速度减慢到极点,容易发生深静脉血栓。妊娠或口服避孕药、某些血液病(红细胞增多症、镰状细胞病等)、代谢性疾病(糖尿病等)、近期手术、慢性心肺疾病等, 肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,发生肺出血或坏死者称肺梗死。临床上肺栓塞与肺梗死有时难以鉴别。迄今,国内肺栓塞的准确发病率仍然不清楚。在美国,每年估计约有70万患者,20%～30%患者因未接受正确的治疗而死亡,其中44%患者死于症状发生后15min内,22%患者死于发病2ｈ内,肺栓塞如能给予适当的治疗,病死率可减少至2%～8%以内［3］。在美国,肺栓塞死亡患者占综合性医院成人死亡的15%,由于误诊、漏诊较多,实际发生率可能更高。在我国,由于对该疾病的认识和诊断技术水平的提高,日益引起临床医生的重视。本病例中患者病史、体征、心电图、动脉血气分析、胸片及螺旋ＣＴ检查,超声检查均支持肺栓塞的诊断。本组病人死亡率为30％，大于国际标准，这与发病后没有及时就诊有关。

参考文献

［1］ 中华医学会呼吸病学分会。肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)［J］。中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259～263。

［2］ 程显声，何建国，高明哲，等。急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床分析。中华内科杂志，2002,41(1):6。

［3］ Task Force on Pulinonary Embolism, European Society of Cardiology Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolsim。Eur Heat，J,2000,21(16)：1301。