胺碘酮治疗冠心病心房颤动撤药时机的相关性研究

【摘要】 目的 研究胺碘酮联合氯沙坦治疗阵发性心房颤动，心律转为窦性后逐渐加用β受体阻滞剂倍他乐克后胺碘酮撤药时机的相关性因素分析。方法 胺碘酮联合氯沙坦治疗,6个月后已复律患者30例，给予从小剂量开始逐渐加量，维持心室率在55～65次/min，减少胺碘酮用量，在3个月内撤掉胺碘酮，从撤药开始随访半年，观察患者窦性心律的维持情况，分析影响撤药成功的因素。结果 胺碘酮联合氯沙坦治疗可使患者心功能改善（P

【关键词】胺碘酮；倍他乐克；心房颤动；左心房内径

In which situation can amiodarone be removed gradually by metoprol after cardioversion by amiodarone and treated by losartan

GUAN Fei.Department of General Medicine,Dongfang Hospital of Luoyang,Henan Province 471003,China

【Abstract】 Objective To observe the curative effect s and safety of amiodarone and losartan to cardioverse and maintain sinus rhythm of atrial fibrillation (AF),and also observe the situation when Amiodarone can be removed gradually by metoprol after cardioversion.Methods 38 AF patients with AF were treated by amiodarone and losartan for 6 months,and 30 patients werecardioversed,heart function，left atrial diameter (LAD),diastole thickness of left ventricle and EF were checked before and after the treatment.Then add metoprol gradually and reduce the dose of amiodarone,at the same time maintain the heart beats ofpatients from 55-65 beats per minutes for three months.Then observe which patient can not maintain sinus rhythm.Results Amiodarone and losartan can significantly cardioverse AF efficiently and can also significantly improve their heart function(P

【Key words】

Atrial fibrillation；Amiodarone；Metopro；Left atrial diameter

心房颤动是临床最为常见的心律失常之一,射频和外科手术治疗因其技术难度大、费用高,且成功率较低，在临床难以普及,药物治疗仍是目前心房颤动的主要治疗方法[1]。胺碘酮转复窦律的安全性及有效性已被众多实验证实， 对于窦律的维持率也较高，国内也较广泛使用。但胺碘酮不良反应多且难以处理，患者有一定顾虑。胺碘酮对冠心病患者远期死亡率目前没有肯定的结论[2]。本课题旨在对药物控制后的阵发性心房颤动，心律转为窦性，胺碘酮撤药时机的相关因素分析。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2004年1月至2005年1月在我科经心电图或动态心电图检查诊断为阵发性心房颤动的38例患者,均为心房颤动反复发作,每次持续时间少于7 d,可自行终止,每年发作超过3次,至少有1次为心电图或动态心电图证实。排除病程安静休息时心率

1．2 方法

1．2．1 用药方法 胺碘酮的服用方法为:第1周200 mg,3次/d; 第2周减至200 mg,2次/d; 第3周起200 mg,1次/d。治疗组录沙坦25 mg,1次/d; 2周后若血压不低于100 /60 mm Hg,则加量至50 mg,1次/d; 若血压低于100/60 mm Hg,则不加量或停药，持续用药至6个月。6个月后已复律患者30例，给予倍他乐克从小剂量12．5 mg，1次/d开始逐渐加量至25 mg，2次/d，维持心室率在55～65次/min，并减少胺碘酮用量，在3个月内撤掉胺碘酮，从撤药开始随访半年，观察患者窦性心律的维持情况。

1．2．2 安全性监测及观察指标 要求患者避免饮酒和情绪激动,进入研究的患者每月门诊随访1次。服药期间如出现心悸头晕则立即与医生联系,并就近做心电图和血压检查,研究期间若出现呕吐、腹泻等应查血钾水平。每3个月检查肝功能,行胸部X线透视1 次。所有患者均于服药后6个月复查UCG,由专人超声测量左心房内径、左心室舒张末内径、左心室射血分数（EF）。统计胺碘酮开始撤药后6个月的窦性心律维持情况。

1．2．3 终止观察标准 有下列标准之一终止观察:有1次以上的经心电图证实的心房颤动发作; 低血压; ALT升高>正常值的2倍; 甲状腺功能不正常;Q-T间期>0．5 s或出现尖端扭转性室性心动过速；二度Ⅱ型以上房室传导阻滞；心功能恶化或急性心力衰竭发作。

1．3 统计学方法 应用SPSS 11．5统计软件。

1．3．1 计量资料以均数±标准差(x±s)表示。胺碘酮联合氯沙坦治疗复律前后左房内径（la，la2）、左心室舒张末内径(lv,lv2) 、EF值 (ef,ef2)为计量资料，采用t检验。检验前先进行正态性检验。

1．3．2 计数资料 采用χ2检验。为了统计结果的可信度，将心功能进行合理合并，心功能Ⅰ～Ⅱ级合并，Ⅲ～Ⅳ级合并。进行配对资料的χ2检验。

1．3．3 复律后倍他乐克替换胺碘酮窦律维持效果，分别用t检验、χ2检验、Logistic回归分析窦律维持与否与病种(type)、年龄(age)、复律后左房内径（la2）、复律后左心室舒张末内径(lv2) 、复律后EF值的相关性，复律指标的选择。为了统计结果的可信度，对上述数据作了变换，将计量资料合理变换为计数资料。

2 结果

因不良反应等原因,其中3例未能坚持到研究终点。30例复律患者在加用倍他乐克撤换胺碘酮患者2例出现心动过缓（心率

2．1 胺碘酮联合氯沙坦治疗治疗前后,左房内径、左心室舒张末内径、EF值比较差异有统计学意义(P

2．2 胺碘酮联合氯沙坦治疗治疗前后，心功能比较差异有统计学意义(P

2．3 复律后倍他乐克替换胺碘酮窦律维持效果,房颤复发9例（30％），维持21例（70％）,差异有统计学意义（P

2．4 用Logistic回归,分析窦律维持否与患者年龄、病种、复律后左房内径、复律后左心室舒张末内径 、复律后EF值的相关性。分别用t检验,卡方检验对窦律维持与否与上述指标原始数据进行单因素分析，仅复律后左房内径与窦律维持与否差异有统计学意义（P

2．5 不良反应 不良反应例数两组相近(低血压3例比2例,窦性心动过缓5例比6例,Q-T间期延长4例比5例,ALT升高2例比1例) 。治疗组1例不能耐受咳嗽而停药,2例因ALT升高超过2 倍而退出。对照组1例不能耐受咳嗽退出,1例因ALT升高超过2倍而退出。两组均未见尖端扭转性室速、肺纤维化及甲状腺功能异常。

3 讨论

阵发性心房颤动是临床常见的心律失常,可见于无器质性心脏病者,也可见于一些器质性心脏病者,总的发生率为0．4%～0．9%。其发病机制复杂,临床研究发现,阵发性心房颤动常有发展成慢性心房颤动的趋势,心房颤动可导致心房肌细胞不应期进行性缩短,有学者提出了心房颤动可致心房电重构及心房的解剖重构[3]。ACEI 在逆转心脏、血管重构和防治CHF 的作用已被大量实验和临床研究所肯定,受体ARB拮抗剂在这方面的作用亦逐渐被证实。ARB在受体水平选择性的拮抗循环和局部组织中的ATI 受体可以阻滞血管紧张素 与其特异性受体的结合,从而完全拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。此外,ARB能间接兴奋Ang2 型(AT2)受体,AT2受体可以抑制血管平滑肌细胞间质成纤维细胞的增生,抑制心肌细胞凋亡,抑制基质蛋白、胶原蛋白及清除氧自由基等作用[4]。ARB只有极少量咳嗽的不良反应。

胺碘酮可延长心肌动作电位的有效不应期,降低窦房结频率,减慢传导速度,且有对抗颤动的作用,可提高致颤阈值,有效地转复阵发性心房颤动,并能预防其发作,是治疗器质性心脏病伴心房颤动患者的首选用药,特别适用于心力衰竭伴心房颤动或高血压伴左心室壁肥厚的心房颤动患者[5]。本研究证实,ARB类药物氯沙坦与胺碘酮联合治疗抑制心房的重构,延缓心房的扩大,但这种作用在用药时间较长时才出现。延缓氯沙坦左心房的扩大主要是因为近半数的心房颤动患者同时患有高血压、冠心病，在降低血压的同时降低了左心房的压力,从而抑制了心房肌的解剖重构。由于本研究中的大部分患者有器质性心血管疾病,故不能排除氯沙坦是通过对治疗这些器质性疾病的作用而降低了心房颤动的复发率。β受体阻滞剂常用于快速性心律失常的治疗,β受体阻滞剂能有效地控制心室率，可用于控制房颤心室率房颤和转律后维持窦律[6],更重要的是长期应用β受体阻滞剂可明显降低心力衰竭、心肌梗死和先天性长QT综合征患者发生猝死的可能性[7,8]。本研究在胺碘酮联合氯沙坦治疗阵发性心房颤动控制心律并使基础病及房颤的病理生理基础改善的基础上，应用β受体阻滞剂逐步撤换胺碘酮有其临床可行性，并且成功与否与撤药前左房内径密切相关，对患者远期心血管事件发生的影响有待进一步研究。

近来房颤研究领域取得最大进展就是射频消融，术式的革新、全新标测手段的应用、成功率的提高、并发症的降低、受治人数的大幅攀升，令人瞩目。2006年ACC年会上Pappone报告了阵发性房颤消融研究（APAF）[9]的结果，随访1年，房颤射频及药物治疗组比较，射频治疗复发率明显低于药物治疗组。ACC/AHA/ESC 2006年新的房颤治疗指南[6]也对房颤的治疗方法、适应证、研究进展作了详细的描述，临床医生值得认真关注和学习，把最新的房颤的治疗证据运用到临床，使患者受益。

参考文献

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2 Tonkon M,Awan N,Niazi I,et al.A study of the efficency and safety of irbezsartan incombination with conventional therapy,including ACEI with heartfailure.Int J Clin Prat,2000,24 (1):11.

3 姚凤臣,韩建平.伊贝沙坦治疗充血性心力衰竭临床观察.中国实用内科杂志,2002,22 (12):725-726.

4 余国龙,梁小秋.AT 受体拮抗剂与ACEI在心脏重构心力衰竭防治中比较.心血管病学进展,2002,23 (1) ：23-25.

5 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会.关于心房颤动患者治疗的建议.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16 (3):161-173.

6 Writing committee members.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-Executive Summary.Circulation,2006,42:185-197.

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8 戴友平,王祥.心房颤动心房结构重构研究进展.心血管病学进展,2004,25 (1):46-49.

9 Pappone C.APAF study.Minneapolis,Miinesota，2006，7：14-16.