多模式超声成像技术观察脊髓圆锥在胎儿隐性脊柱裂诊断的应用价值

【摘要】目的探讨运用超声检查的二维模式结合三维成像的骨骼模式、VCI模式观察胎儿脊髓圆锥的位置及其形态对胎儿隐性脊柱裂的诊断价值。 方法选取2013年1月至2015年12月行产前系统筛查孕妇51 896例，运用多模式超声成像技术分析产前超声提示隐性脊柱裂胎儿6例的脊髓圆锥位置及其形态的变化声像图，且经产后高频超声检查或出生后MRI证实。结果6例隐性脊柱裂胎儿中产前超声均发现其脊髓圆锥位置明显低于肾盂水平，失去正常的“鼠尾状”形态，其中1例合并软腭裂（产前漏诊）。产前超声胎儿脊髓圆锥位置及其形态100%可以显示。结论产前多模式超声成像技术是观察胎儿脊髓圆锥位置及其形态的首选方法，它能够提供重要的有价值的信息。

【关键词】产前超声；胎儿；脊髓圆锥；脊柱裂

中图分类号：R714.53；R445.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.03.017

【Abstract】ObjectiveTo analyze twodimensional ultrasonography and threedimensional ultrasound with skeletal pattern and VCI pattern in the observation of position of conus medullaris as well as diagnostic value of their shapes on fetal spina bifida occulta.Methods51 896 gravidas who underwent prenatal screening during January，2013 to December，2015 were selected，and multimode ultrasound imaging technique was used to analyze changes of the position and morphology of conus medullaris in 6 cases of fetal spina bifida occulta which showed by prenatal ultrasound，and they were confirmed by high frequency ultrasonography or MRI after delivery.Results Prenatal ultrasound showed that position of conus medullaris of the 6 cases of fetal spina bifida occulta were all significantly lower than pelvis level，losing the normal form of “rat tail”，and one cases was complicated with soft palate cleft（missed prenatal diagnosis）.The position and morphology of the conus medullaris could be showed by prenatal ultrasound in 100%.ConclusionPrenatal multimode ultrasound imaging is the first choice for the observation of the position and the shape of the conus medullaris，it can provide valuable information.

【Key words】prenatal ultrasound；fetus；conus medullaris；spina bifida

隐性脊柱裂是指腰下部一个或多个椎弓未能融合，椎管开放，但无脊髓或神经组织膨出，其表面覆盖有正常软组织和皮肤。 隐性脊柱裂部分病例脊髓圆锥可能因为潜在的脊髓栓系而处于较低位置，因此定位脊髓圆锥位置有助于发现隐性脊柱裂[1]。超声检查是目前产前筛查胎儿结构畸形最常用、最有效的方法，但研究报道隐性脊柱裂无背部膨出包块，也无典型颅内继发声像改变，产前超声几乎全部漏诊[2]。本研究在产科二维超声基础上结合三维成像技术中的骨骼模式、VCI模式准确观察胎儿脊髓圆锥末端位置及其形态，为临床诊断合并脊髓栓系的隐性脊柱裂提供重要的诊断信息。

1对象与方法

1.1研究对象我院2013年1月至2015年12月行产前系统筛查孕妇共51 896例，其中超声筛查诊断为胎儿隐性脊柱裂6例，孕妇年龄19～40岁，检查孕周22～36周，根据孕妇末次月经及超声测值确定胎龄。

1.2仪器与方法仪器采用GE Voluson E8、三星UGEO WS80A彩色多普勒超声诊断仪，经腹扫查，二维凸阵探头频率3.0～5.0 MHz，三维容积探头频率4～8 MHz。检查内容除测量双顶径、股骨等胎儿生长发育指标、羊水、胎盘及扫查胎儿结构有无异常外，重点是颅内结构（小脑形态、侧脑室及后颅窝池的观察），仔细观察胎儿脊柱区病变及脊髓圆锥位置，按规范化超声产前检查胎儿的顺序，在显示颅骨光环后，沿颅底向下做脊柱矢状切面，脊柱呈自然的生理弯曲，显示由椎体和相对应的椎弓骨化中心形成两条串珠样平行线，最后在骶尾处融合，并略上翘；再旋转探头90°，自脊柱颈段开始向骶尾部逐段进行横断面扫查。然后，辅以冠状切面扫查，仔细观察脊柱生理弯曲、椎骨排列及骨化程度、皮肤及皮下组织的连续性。对异常病例留取三维容积数据进一步分析。

1.3脊髓圆锥的正常超声表现及判断位置的方法（1）脊髓圆锥正常超声表现：自胎儿头部至骶尾部连续扫查，在矢状面椎体切面，显示椎管内圆柱状低回声的脊髓自枕骨大孔开始，延续至骶部，略呈“鼠尾状”，以下延续为稍高回声的马尾及无回声的终池结构。（2） 判断位置的方法：二维超声选取胎儿脊柱矢状切面（尽量使声束与脊柱垂直，选择胎儿安静状态下脊柱腰骶部自然上翘）及横切面、冠状切面观察脊髓圆锥的位置、形态，中孕期辅以脊柱三维成像，将A平面中心点定位在脊髓末端，此时B平面为相对应椎体的横断面，C平面为脊柱的冠状面清晰显示肋骨及脊髓圆锥对应的椎体平面（图1）。因晚孕期胎儿较大，三维成像效果不佳，故对晚孕组胎儿全部采用二维超声成像。

2结果2.1一般情况筛查的51 896例孕妇中，产前超声诊断6例隐性脊柱裂胎儿，经产后高频超声检查或出生后MRI证实。其中合并软腭裂（产前漏诊）1例（图2），1例经MRI提示为隐性脊柱裂、脊髓栓系伴皮下脂肪瘤；1例骶尾部藏毛窦，3例皮毛窦（图3）。以上胎儿脊髓末端位置低于肾盂水平，形态异常，“鼠尾状”的脊髓圆锥消失。

2.2脊髓圆锥位置及形态 根据腰骶关节从足侧向头侧计数椎体顺序，与冠状面椎体顺序对照，在此基础上将探头向前缓慢扫查显示肾脏冠状切面，观察肾盂与腰骶关节的距离，定位脊髓圆锥位置。我们分析得出正常中晚孕期胎儿脊髓圆锥的位置不能低于肾盂水平（图4）。若发现其位置低于肾盂水平，根据三维成像的骨骼模式、VCI模式下C平面数据第12 胸椎与第 12肋骨相连的解剖关系，从头侧向足侧计数腰椎及骶椎椎体，具体定位低回声的脊髓圆锥下缘与强回声的腰椎及骶椎椎体的关系。

3讨论脊髓圆锥是脊髓下段圆锥形结构，正常成人脊髓圆锥末端位于 L1～2水平。而在胎儿发育过程中，脊髓圆锥的末端与脊柱之间有一个向上移行的过程。文献报道[3～5]，胎儿发育期间，随孕周的增加，胎儿脊髓圆锥位置逐渐上移，孕晚期到足月出生脊髓圆锥不应低于L3水平。 当脊髓因先天性或后天性原因造成脊髓纵向牵拉，脊髓发生病理改变时，脊髓圆锥末端位置下降，由此引起的神经损害症候群（出现下肢运动及感觉、排尿、排便功能障碍）称为脊髓栓系综合征（TCS）。目前对胎儿TCS诊断方法有核磁共振成像（MRI）及彩色多普勒超声检查，MRI在TCS诊断中具有诊断率高的特点，但费用较高，并不适合大范围的筛查[6]。超声检查有操作简单、快捷、利于随访等优势，产前超声已成为观察胎儿脊髓圆锥的首选方法。观察胎儿脊髓圆锥末端的位置及其形态是产前诊断TCS的关键，何韶铮等[7]通过超声测量胎儿脊髓圆锥末端至最末尾骨远端距离来判断或早期诊断各种原因引起的脊髓栓系。Blondiaux等[8]研究显示，中晚孕产前超声可经腹部超声对胎儿脊髓圆锥正常结构进行粗略观察，高频超声对其解剖结构显示较为清晰，如对TCS、脊膜膨出、终丝异常，高频探头有较明显的优势。本组6例胎儿通过产前多模式下超声常规观察脊髓圆锥的位置形态，发现胎儿脊髓圆锥位置明显低于肾盂水平，考虑脊髓栓系的可能，此时应进一步仔细观察骶尾部椎体结构和脊髓管末端有无异常声像及骶尾部皮肤回声是否完整。

几乎所有的隐性脊柱裂都发生在腰5或骶1[9]，神经管及其周围组织已闭合，主要因椎弓闭合不全，局部椎弓有不正常裂隙，脊柱呈现骨化障碍，骨质有缺损，但无脊膜或神经组织膨出，缺损部外周皮肤及皮下组织覆盖连续完整。隐性脊柱裂表现多样（如脊髓纵裂、终丝脂肪瘤、皮毛窦等），均可使脊髓下端受制于椎管末端，使其位置低于正常，即出现一系列的临床症状和体征，如下肢感觉运动障碍、大小便功能异常等。超声检查胎儿脊柱裂的最佳时机是孕中期，尤以20～28周最为合适。因此时胎儿脊柱弯曲度较小，羊水量相对较多，可完整地显示胎儿脊柱全貌。妊娠晚期由于胎位相对固定，羊水少等因素，脊柱裂诊断相对困难，尤其是骶尾部较小的脊柱裂诊断更为困难，扫查中应予注意。孕中晚期对胎儿脊髓圆锥常规的超声观察，方法简便且不延长筛查时间，对发现隐性脊柱裂是个重要的线索，若脊髓圆锥的位置低于肾盂水平，需要仔细观察腰骶尾部有无椎骨缺损，表面皮肤及皮下组织是否完整等。若无异常需动态观察脊髓圆锥上升的情况，若有异常，需要进一步分析或行MRI检查确定其类型。对于脊柱后裂、椎弓裂等不合并脊髓栓系的隐性脊柱裂，产前诊断困难，但此类胎儿出生后无明显症状体征[10]，预后较好，故产前诊断的临床意义不大。若脊髓圆锥位置明显低于正常，生后生活质量明显下降，会出现下肢感觉运动障碍、大小便功能异常等。三维超声骨骼模式和VCI模式通过ABC平面的调节能够精确地获得脊髓圆锥与椎置的对应关系，弥补了二维超声判断脊髓圆锥位置异常的有限信息。

总之，产前二维超声联合三维骨骼模式、VCI技术对胎儿脊髓圆锥的观察简单、无创、可重复，本研究结果表明6例胎儿隐性脊柱裂病例中，均表现有脊髓圆锥明显低于肾盂水平的异常声像，超声诊断与产后诊断符合率达100%。利用超声常规快速地观察胎儿脊髓圆锥的位置、形态， 对发现和诊断合并脊髓栓系的隐性脊柱裂提供重要的信息，有利于产前优生选择及产后及时救治。

参考文献

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