时间：2022-05-17 01:06:32
[摘要] 目的 观察宫缩剂治疗高危产妇剖宫产术中及术后出血的效果。 方法 选取我科高危因素剖宫产252例产妇随机分为观察组（n=132）和对照组（n=120），观察组剖宫产术后除常规治疗外，提前给予卡前列素和缩宫素治疗；对照组患者常规治疗外仅用缩宫素。观察比较两组产妇产时及产后72 h常规凝血指标，并比较两组产妇术中、术后总出血量及第三产程时间和副反应发生率。 结果 与对照组相比，观察组产妇术中及术后出血量明显减少，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组产妇中总出血量≥1000 mL有25例，其中对照组14例（56.0%），观察组11例（44.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）；按产妇高危因素分类，巨大儿10例（40.0%），双胎9例（36.0%），前置胎盘6例（24.0%），所有产妇无子宫切除病例。副反应发生率对照组有22例（18.3%）；观察组有17例（12.9%）。 结论 卡前列素和缩宫素联合用药可以减少高危产妇剖宫产术后出血和副反应发生率，并缩短第三产程时间，临床上值得推广和应用。
[关键词] 高危产妇；卡前列素；缩宫素；剖宫产
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）12-0149-03
近年来，随着科学技术水平的提高及人们生活质量的改善，剖宫产率呈明显升高的趋势，而剖宫产术中出血也居高不下，占产妇出血70%左右[1]。产后出血是指胎儿娩出后（postpartum hemorrhage，PPH）24 h内出血量超过500 mL。产后出血是产科最常见、最严重的并发症之一，是我国孕产妇死亡的首位原因。而其中产后2 h内出血占产后出血的90%左右[2]。因此，预防、早期鉴别和及时干预是降低产妇死亡的关键。我院于2011年8月～2012年10月对具有产后出血高危因素的孕妇252例分别按剖宫产术中胎儿娩出后给予的宫缩剂不同，对其产时及产后常规凝血指标、出血量、第三产程时间及副反应发生率等进行观察并加以比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 治疗方法
两组产妇均采用连续硬膜外麻醉方式，行子宫下段剖宫产术。观察组剖宫产术中胎儿娩出后，立即给予起始剂量卡前列素氨丁三醇注射液（常州四药制药有限公司，国药准字H20094193）1 mL（相当于250 μg卡前列素），然后根据子宫反应间隔1.5～3.5 h再次注射250 μg卡前列素，同时子宫体注射缩宫素（南京新百药业有限公司，国药准字H10930233）20 U，10 U加入500 mL生理盐水静滴。对照组胎儿娩出后仅给予缩宫素20 U注射，10 U加入500 mL生理盐水静滴。
1.3 观察指标
2.4 副反应发生率
对照组发热4例，恶心呕吐各5例，头痛5例，腹泻3例，占18.3%；观察组发热2例，恶心呕吐各4例，血压升高6例，头痛1例，占12.9%。
3 讨论
产后出血主要是由于产后宫缩乏力引起的，尤其产妇存在前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠等高危因素，在剖宫产术中及术后极易发生出血[3-5]。因此有效预防剖宫产后出血是临床医师所面临的挑战之一。其中使用宫缩剂的种类和时机的选择在防治剖宫产后出血显得尤为重要。目前临床上主要使用米索前列醇、缩宫素等一线药物，效果肯定，为患者及家属普遍接受。但对具有高危因素的产妇的止血效果不够十分理想。本研究中卡前列素与缩宫素联用比缩宫素单用术后2 h出血量平均减少111 mL，术后24 h出血量平均减少165 mL，且明显缩短第三产程时间，提示卡前列素与缩宫素联用可以有效降低高危产妇剖宫产术中及术后出血，对改善高危产妇的生存质量具有十分重要的临床意义。此外，使用宫缩剂的时机也是有效降低产后出血的关键因素。有文献报道[6，7]，卡前列素应在术后2 h内及时使用，尤其是在其他宫缩剂止血效果不佳时，使用卡前列素可以控制大约80%的出血。
凝血指标是检测凝血系统异常变化早期的敏感特异的指标。本研究通过对APTT、PT、TT等指标的检测，发现在出血的早期上述指标发生改变，有利于临床鉴别与诊断。自2000年卫生部颁布关于淘汰玻片法凝血时间和Duke出血时间规定的建议后，将血小板计数（BPC）、PT、APTT规定为手术患者术前的常规检查项目。目前多数医院术前常规检测BPC、PT、APTT，有些医院亦加用凝血酶时间及纤维蛋白原等[8，9]。血小板评估除了数量指标、功能异常检测指标还包括血小板聚集功能的测定、特殊的血小板膜糖蛋白分析等一系列专科检查。纤维蛋白原是血中含量丰富的一种糖蛋白，其浓度变化与环境因素如吸烟、年龄、性别、肥胖、高脂血症、体重指数、饮食等多方面的影响因素相关，对于术前凝血功能筛查评估的意义不大，可作为监测术后血栓形成的重要标志物。凝血酶时间衡量凝血酶诱导的纤维蛋白原形成或凝集，作为筛选试验以诊断纤维蛋白原形成缺乏，把其当做术前筛查指标评估凝血功能亦无决定性意义。近年来，研究结果和临床实践均表明PT和APTT对术前患者凝血功能状态的评估更具有实际意义。本研究从表3可知，部分凝血指标与教科书上给出的参考范围有差异，推测原因可能是所使用的试验方法与国外标准方法有所不同，且实验试剂的种类、实验环境、人口特征等因素均有可能导致上述结果出现。
卡前列素氨丁三醇是人工合成的前列腺素F2a的15甲基类似物。起始剂量250 μg肌注或肌层注射，可重复使用，最大剂量为2 mg，总剂量不得超过12 mg，是促进子宫收缩最有效的药物。临床试验显示，大部分成功的病例（73%）对单次注射即有反应[10]。然而在个别的病例中间隔15～90 min多次注射，也可取得良好的疗效。而注射次数和间隔的需要，应由专职的医师根据病情来决定。总剂量不得超过2 mg（8次剂量）。本研究对具有出血高危因素的产妇分别采用缩宫素单用和缩宫素与卡前列素联用治疗方法，结果表明卡前列素与缩宫素联用止血效果比单用缩宫素较为理想，因此，卡前列素作为强有力的宫缩剂，用于常规宫缩剂后的止血药，效果肯定。文献报道表明[11-13]，卡前列素对因子宫收缩乏力导致的持续出血极为有效，有效率可达80%～95%，尤其对双胎、羊水过多、前置胎盘等高危产妇。卡前列素最常见的副反应有恶心、呕吐、腹泻、头痛、高血压和由于平滑肌收缩引发支气管哮喘；同时也会作用于体温调节中枢，使基础体温升高。患者出现潮热、出汗、躁动不安，应鼓励产妇多饮水，没有必要采用其他传统的降温方法。临床试验表明患者中约2/3表现出呕吐和腹泻，1/3有恶心，1/8体温上升超过2°F，1/14出现潮红。用药前或同时给予止吐剂及止泻剂，可使胃肠道不良反应发生率大大降低。虽然存在一些副反应，但多为暂时性的，一般在治疗结束后可恢复[14，15]。
综上所述，卡前列素联合缩宫素可有效避免高危产妇剖宫产术中及术后出血，是临床医师考虑使用的首选药物，而且在术中及术后2 h尽快使用，避免发生产后大出血。
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（收稿日期：2013-01-10）