改良Stark法阴式全子宫切除术术式研究

[摘 要] 目的 研究改良stark法阴式全子宫切除术临床效果及有无远近期并发症的发生。方法 我们对120例实施改良stark法阴式全子宫切除术病人（研究组），与120例实施stark法阴式全子宫切除术病人（对照组）进行对照研究，观察两组病人术中，术后情况，并对所有病人进行术后3月、6月、2年随访。结果 研究组除了手术时间比对照组稍微延长了5-10分钟，且有统计学意义（p0.05）。术后3月、6月随访，两组均无近期并发症发生。术后2年随访，对照组有2例阴道前壁部分膨出，1例全部膨出，2例阴道顶端脱垂，复发率4.17%；研究组无1例复发，两组比较有统计学意义（p

关键词：全子宫切除术 阴式 改良stark术式 临床效果 并发症

Study on modified STARK vaginal hysterectomy surgery

Zhang xue-qin*，Xu hua-rui， Yu he-zhen

[Abstract] Objective To study the modified STARK vaginal hysterectomy and whether the clinical effect of the proximity of complications. Methods 120 cases of the implementation of our modified STARK vaginal hysterectomy（study group）， and 120 cases of the implementation of STARK vaginal hysterectomy （control group） ， patients were observed the operation situation and after operation situation， and all patients were follow-up in 3-month，6-month and 2-year. Results Study group’s surgery were slightly longer than the extension of the 5-10 minutes， and there is statistical significance （p 0.05）. After 3-month， 6-month follow-up， no complications occurred in two groups. After 2-year follow-up， 2 cases in control group of vaginal prolapse anterior part. 1 cases of all the bulging， two cases of the top vaginal prolapse， recurrence rate 4.17%； 1 cases in study group without recurrence， two groups were statistically significant （p

[Keywords] panhysterectomy ； modified STARK vaginal hysterectomy surgery； clinical effects ；surgical complications.

中图分类号：R711.23 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）11-0037-03

子宫脱垂属女性盆底障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），治疗子宫脱垂的阴式手术种类繁多，包括阴道前后壁修补术（colporrhaphia anterior-posterior）、阴式子宫全切加阴道前后壁修补术（ transvaginal to talhysterectomy）、曼氏手术（Manchester'operation） 、阴道封闭术（partial colpocleisis）、子宫腹壁固定术（ventrofixation of uterus）以及近些年来不断出现的新的术式[1]。目前阴式子宫切除加阴道前后壁修补术为其主要治疗手段，但术后复发率较高，尤其是子宫脱垂伴有重度阴道前后壁膨出的老年妇女，其复发率可高达45 %。我院2004年元月至2007年元月，对Stark法阴式全子宫切除术进行了改良，避免了一些远期并发症的发生，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年元月至2007年元月，我院妇科对120例子宫脱垂病人，实施改良Stark法阴式全子宫切除术（研究组），年龄35―75岁，平均年龄48.3岁，其中Ⅰ度脱垂67例，Ⅱ度脱垂33例 ，Ⅲ度脱垂20例；并与2000年9月至2003年12月实施Stark法阴式全子宫切除术120例子宫脱垂病人进行对照（对照组），年龄33―72岁，平均年龄48.6岁，其中Ⅰ度脱垂66例，Ⅱ度脱垂32例 ，Ⅲ度脱垂22例。两组年龄、子宫大小、脱垂程度均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。子宫脱垂程度以《妇产科学》第5版教材为准。

1.2 手术方法 改良Stark法阴式全子宫切除术手术方法如下：

1.2.1 术前准备 术前均常规作B超、宫颈涂片及诊刮，排除子宫恶性病变。术前3天阴道擦洗，手术当日清洁灌肠，术前不插尿管，膀胱稍充盈。

1.2.2 麻醉方式 采用连续硬膜外麻醉。

1.2.3 手术步骤 患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，不导尿，缝合小阴

唇，钳夹宫颈，按摩左侧宫旁组织，暴露子宫：⑴ 分离阴道粘膜：在膀胱水平环绕宫颈作一水滴状切口切开阴道粘膜，即开始于尿道口下方1.5cm处，向下向后环绕宫颈，再向上回到切口原处，使切口形状象一个水滴状，用组织钳和有齿镊向两侧分离阴道粘膜0.3cm，在分离阴道粘膜的过程中，注意膀胱的层次是非常重要的，只有将膀胱分清，才能避免出血。钳夹阴道粘膜尖端，术者将左手垫在下方，右手用纱布向上推膀胱，分离困难时可加锐性分离，切除阴道前壁多余的粘膜层，为前壁修补作好准备。⑵ 游离膀胱：用纱布帮助上推膀胱，暴露膀胱子宫反折腹膜，此时不打开前腹膜反折，将纱布留在此处，这是术中唯一保留的一块纱布。⑶ 打开后腹膜：将宫颈向前提起，在阴道后穹隆进行锐分离，用剪刀剪开子宫直肠陷凹腹膜，用手指向两侧撕开腹膜，扩大视野，暴露子宫骶韧带。此时在后腹膜中点用4号丝线缝一针作标记。⑷ 用血管钳将子宫骶、主韧带一并钳夹处理，剪断、缝扎，保留结扎线。同法处理对侧。⑸ 钳夹双侧子宫动静脉，切断，双重缝扎，不保留结扎线。⑹ 打开前腹膜：取出膀胱子宫反折腹膜处的纱布，子宫可以从后腹膜被牵出，手指帮助从后腹膜向前暴露并顶出膀胱子宫反折腹膜，剪开。在前腹膜的中点同样用4号丝线缝一针作标记。⑺ 用血管钳钳夹圆韧带及卵巢固有韧带：在切断组织前先用7号丝线在血管钳外侧打结，线结一定要打紧，打结后再次钳夹，在钳夹内侧切下子宫，第二线结缝扎在钳子第一线结之间，并保留结扎线。⑻ 缝合腹膜：提起前后腹膜标记线打结，用4号丝线间断缝合前后腹膜，关闭腹腔。⑼ 两侧圆韧带保留线打结，两侧骶、主韧带保留线打结。⑽ 加固膀胱：在膀胱水平，根据膀胱膨出的程度，用4号丝线作2-3个同心圆，荷包缝合膀胱表层筋膜，再用1号可吸收自左向右、再由右向左呈横U字型，缝合阴道粘膜层2-3针；若合并尿道膨出，需游离尿道旁组织，用4号丝线间断横褥式缝合尿道两侧筋膜，再用1号可吸收线横U字型缝合尿道旁阴道粘膜基底部1针。⑾ 阴道粘膜层：自尿道口下方1.5cm处用1号可吸收线连续锁边缝合，至阴道穹窿呈倒“T”型向两侧缝合阴道粘膜。术毕将2―3块纯络合碘纱布塞入阴道内，压迫止血。插尿管并保留，长期开放。

1.2.4 术后处理 24小时内取出阴道纱布，给予无渣流食，术后4天拔尿管后嘱2小时内自解小便，并给予20－30ml香油口服，大小便均顺利后方可出院。术后给予抗生素5－6天，预防感染。

1.2.5 随访 术后3月、6月门诊随访，B超及三合诊检查盆腔及阴道情况，有无近期并发症；术后2年随访，检查有无远期并发症。

1.2.6 统计学处理 计数资料采用χ2 检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 两组术中情况 两组手术均顺利，无一例发生盆腔脏器损伤。两组资料见表1

两组手术时间比较差异有显著性（P＜0.05＝ ，术中出血量相比差异无显著性（P＞0.05） 。

2.2 两组术后情况见表2

表2 研究组与对照组术后情况比较（x±s）

术后病率：指术后体温达到或超过38.0C，研究组18例（15.00%），对照组20例（16.67%），两组比较差异无显著性（χ2 =0.13 ， P＞0.05） 。

从上述表1、表2可以看出，研究组与对照组术中、术后情况比较，除了手术时间有统计学意义外（P＜0.05），术后住院天数、排气时间、排便时间、拔尿管后自解小便时间及术后病率均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 随访 术后3月、6月门诊随访，两组B超及盆腔三合诊检查阴性，阴道残段愈合良好，未见有肉芽组织生长及阴道顶端脱垂者。术后2年随访，研究组无一例复发；对照组有2例阴道前壁部分膨出，1例全部膨出，2例阴道顶端脱垂，复发率为4.17% ，两组比较，有统计学意义（χ2 =5.11， P＜0.05） 。

3 讨论

阴式子宫切除术（TVH）是国内外盛行的一种切除子宫的手术方式，它符合微创手术的原则[2]。近年来，随着阴式手术技能的改进及提高，非脱垂阴式全子宫切除术、改良式非脱垂阴式全子宫切除术等多种手术方式相继报道[3-4]。

然而，2000年9月我院开展了以色列Stank教授的阴式全子宫切除术[5]，由于手术步骤简化，手术时间短，出血少，术后恢复快，住院天数短，深受及患者及临床医师的喜爱。术后3月、6月随访，也未发现有阴道残端出血、肉芽组织生长、阴道顶端脱垂等近期并发症。随着时间的推移及手术例数的增加，术后2年随访，120例病人有5例复发，其中2例阴道前壁部分膨出，1例全部膨出，2例阴道顶端脱垂。为此 2004年元月，我院对该手术方式进行了改良，改良步骤主要有3点：（1）在不改变外阴解剖位置的情况下，缝合了小，使之不影响手术操作，更有利于手术野的暴露。（2）缝合了腹膜，保持了腹腔脏面的光滑与完整，避免了盆腔脏器因手术操作形成的粘连及因重力作用造成的脱出。（3）加固了膀胱，这是我们改良的重点，首先在膀胱水平，根据膀胱膨出的程度，用4号丝线作2―3个同心圆，荷包缝合膀胱表层筋膜，再用1号合成线自左向右、再由右向左呈横U字型，缝合阴道粘膜层2-3针，使膀胱在阴道前壁有支撑作用，如果合并尿道膨出，同时加固尿道。术后2年随访，未见有复发的病例，说明该手术方式是可行的，并且是成功的。

改良Stank法阴式全子宫切除术，与对照组比较，除手术时间稍微延长了5―10分钟，有统计学意义（P＜0.05）外，其他方面如术中出血量、术后住院天数、排气时间、排便时间、拔尿管后自解小便时间及术后病率均无统计学意义（P＞0.05） 。说明改良Stank法阴式全子宫切除术，具有手术步骤简化、手术时间短、出血少、术后肠蠕动快、排气早、进食早、恢复快、住院天数少、费用低等优点，且无复发现象，值得临床推广。至于更远期的并发症，指2年以上，还有待于临床进一步观察。

参考文献

[1] 国晓梅.老年性子宫脱垂的手术治疗[J].吉林医药，2008，29（19）：89-90.

[2] Sheth SS，Malpani AN.Vaginal hysterectomy following previoues cesarean section.Int J Gynecol Obstet，1995，50：165-169.

[3] 李潇，刘卫民.改良式经阴道子宫切除术与经腹子宫切除术临床对比分析[J].中国现代医药杂志，2004，6（5）：56-57.

[4] 黄莉萍，陈春慧.改良阴式子宫切除术42例临床分析[J].中华现代妇产科杂志，2006，3（7）： 325-326.

[5] 徐华瑞，张雪芹，于合珍.Stark法阴式全子宫切除术术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3）：150-151.