以脚投票,以手说话

台湾的全民健康保险制，1995年开始实施。这个制度一路走来，争议不断。

因为是强制保险，所以当时有人指出：强制纳保，有“违宪”之虞。“宪法”里规定，人民必须纳税和服兵役（实际上只有男生），可是并没有加入保险的强制规定。虽然汽车有强制责任险，只要选择不开车，就不受约束。全民健保则不然，人民无从选择。

除了本质上的争议之外，全民健保涉及的问题，非常繁琐。不过，现有的制度要寻求改善，不外开源和节流两大方向。关于节流的部分，有两个着力点值得考虑改革。

保险，在观念上看，就是出现偶然、非经常性的意外时，能够因应善后。经常性的疙瘩，不值得用保险来处理。因此，对于感冒头痛、破皮割伤等，不需要由保险来负荷。然而，全民健保几乎涵盖所有医疗，包天包地。

投保汽车意外险，自己不小心擦撞时，要付一定金额为扣除额(deductibles)；超过的部分，才由保险公司承担。这种做法，可以加强投保人责任，不至于滥用资源。全民健保则不然，除了象征性的挂号费之外，全部由健保买单。结果自然可以想见，保险几乎成为“公医制”。小小病痛，也不看白不看。

另一个极端，是重大伤病。

既然是“保险”，对于偶发的、急难式的重大医疗支出，当然值得由保险来因应。因此，许多国家的医疗保险，是以“支出”来界定重大伤病。如果某家庭当年医疗支出，超过年所得（譬如）10％，就可以得到济助。

相形之下，台湾的全民健保，不是以“支出”、而是以“病症”界定重大伤病。而且，重大伤病的项目，有相当比例是慢性病症。对于长期、经常性的医疗支出，显然和“保险”在观念上格格不入。因此，既然有全民健保为后盾，可以想象，重大伤病的项目、人数和医疗支出都会逐年扩充。

让证据来说话，重大伤病的“项目”，在1995开始实施是13项，2009年是30项。领取重大伤病卡的“人数”，1998年和2009年，分别是38.5万人和83万人。医疗支出占总医疗支出，1998年和2009年分别是17％和27％。想一想，在2009年，重大伤病人口只占投保人口的3.4％，而耗用的医疗资源却是27％。

对于少数慢病患、长期可观的医疗支出，由全体投保人来负荷，这不再是“保险”，而几乎是以邻为壑。特别是，所得税适用的所得范围，没有上限，高所得多负担。相对的，全民健保的保费，以薪资为主，设有上限。因此，重大伤病的做法，等于是以台湾薪资所得的大众为主，长期承担少数人的重担。

如果有选择的话，我相信很多人一定不会加入这种保险。因为，无从选择，注定要当冤大头。面对这种不合理，也许很多人心里不服，却无从以脚投票，另择良木而栖。

然而，如果不合公义的做法持续，民众无法以脚投票(voting with feet)，却会用手来说话(speaking with fingers)――消极不合作，或本身也加入浪费的行列，逃漏税，和公部门对立等等，造成有形无形的耗损。

其实，台湾的全民健保制度，是少数不涉及蓝绿意识形态的议题。

全民健保，到底是以“保险”或“社会福利”为核心精神，值得采取公民投票，由全体民众来决定。

在投票之前，借着政策说明和论对，刚好有机会厘清许多问题。以公民投票结果逐渐调整，使这个制度趋于合理和合法。

（ 作者为台湾大学经济系教授）