外伤后颅内进展性出血损伤29例分析

[摘要] 目的 探讨颅脑损伤后进展性出血性损伤发生的特点以及治疗方法。 方法 总结本院发生的29例患者的临床特点及治疗过程，更好地指导临床诊断和治疗。 结果 29例患者合并脑挫裂伤者占96.6%，69.0%合并有颅骨骨折，患者预后中恢复良好者占51.7%，轻残占20.7%，重残占13.8％，病死率为13.8％。 结论 对于外伤后颅内进展性出血损伤患者的临床治疗中，应根据颅内出血的量以及部位，选择合适的治疗方法，其中尽早实施CT检查是早期诊断的关键。

[关键词] 外伤；颅内进展性出血；手术治疗；保守治疗

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0187-02

颅脑外伤后进展性颅内出血性病变（progressive hemorrhage injury，PHI）类型上有脑内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血等几种[1]，而PHI形成机制可能与外伤呼吸性酸碱中毒造成的低氧血症而导致的脑血管痉挛有关，同时还可能因伤后发生的全身性凝血功能障碍而导致，其中缺氧在PHI发生中可能起到主要作用。迅速、及时手术清除颅内血肿，彻底解除脑受压，改善脑血液供应，在预防PHI形成上起重要的作用[2]，本研究主要分析PHI发病特点和主要治疗手段，以更好地指导临床上PHI的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2011年1月本院脑外科收治的外伤后进展性颅内出血患者29例，均经临床表现和CT检查确诊，其中，男23例，女6例，年龄18～76岁，平均（41.5±4.6）岁，致伤原因：车祸伤17例，坠落伤9例，跌倒伤2例，重物击伤1例，入院时格拉斯哥评分（GCS） 8分以上11例，8分及以下18例，伤后首次CT检查时间均在24 h以内，血肿类型：颅内血肿20例，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿4例，蛛网膜下腔出血1例，血肿分布：额部19例，枕部4例，丘脑及脑室内6例。

1.2 方法

本组患者入院后均给予静脉止血、脱水药物处理，给予维持患者生命体征平稳的对症支持处理，加强神经营养支持，对格拉斯哥昏迷评分8分以内者给予连续心电监测，注意维持电解质酸碱平衡，观察患者的意识变化、双侧瞳孔变化以及肢体活动情况的改变，预防患者呕吐，给予适当镇静，注意复查CT，并根据CT结果，决定是否行手术治疗。手术方法：针对超过30 mL幕上血肿合并有不同程度意识障碍的患者，幕上血肿体积为20～30 mL，中线移位超过5 mm的严重意识障碍的患者，实施手术治疗；对于幕下血肿超过10 mL，可以考虑实施开颅血肿清除术，是否进行去骨瓣减压则根据患者颅内压的高低进行；如果患者幕上血肿超过30 mL，中线移位在5 mm以内，或合并严重脑组织受压，或幕下血肿在10 mL以内，出现第四脑室明显受压，实施保守治疗，同时注意密切观察患者的意识状态，一旦患侧出现进行性意识障碍加重，则应考虑立即实施手术治疗以预防脑疝的发生；存在严重脑干损伤的患者，瞳孔散大对光反射消失，其预后极差，临床治疗则仅仅考虑实施维持生命体征的对症支持保守治疗。

1.3 疗效评估

使用格拉斯哥预后评分评价患者治疗效果，其中恢复良好为4～5分，轻残为3分，重残为1～2分，病死即为临床死亡。

2 结果

本组29例患者合并脑挫裂伤者28例（96.6%），多发生于额颞部，20例合并有颅骨骨折（69.0%），患者在出院时恢复良好者15例（51.7%），轻残6例（20.7%），重残4例（13.8％），病死4例，病死率为13.8％，本组24例行开颅血肿清除，19例同时行去骨瓣减压，4例行二次开颅手术。

3 讨论

PHI是指外伤后经再次CT扫描或手术证实，颅内出血性病灶扩大或出现新的病灶，临床上病情逐渐加重，如不能早期正确诊断和处理，病死率将大大增加[3]。本病常见于成年男性，男女比例一般在3∶1以上，女性较少发病，可能与体内的内源性雌激素水平变化有关，其中血小板聚集的减少，脂质过氧化反应的减轻，细胞凋亡受到抑制，进而阻止继发的脑出血和神经细胞损伤[4]。本组中男23例，女6例，男女比率将近4∶1，与黄平川等[4]研究相符。

对于PHI的诊断，大多采用CT检查确诊，其中检查的时机十分重要，PHI的检出率与伤后距首次CT检查时间和复查CT的时间有关，一旦初次CT检查的时间过晚，因为超过24 h后，血肿基本成型，其变化则不大[5]。故本组29例患者，均在伤后24 h内实施CT检查，本组平均年龄为（41.5±4.6）岁，年龄超过60岁的7例患者中，4例预后为临床死亡，3例预后显示为重残。因为随着患者年龄的增长，中老年人罹患高血压、糖尿病及动脉硬化等疾病的风险也增高，这些影响血管结构的疾病易导致血管脆性增加，血管因素也是老年人容易发生PHI的主要原因[6]。

急诊行开颅颅内血肿清除术，发生PHI的原因之一可能与首次手术时，对脑组织有一定的创伤，加之术后大剂量使用强效脱水剂减轻脑组织水肿有关，在降低颅内压的同时，势必导致颅内压力梯度的增大，脑组织的移位，引起非手术部位硬脑膜与颅骨内板的分离，拉断硬脑膜血管、静脉窦、桥静脉和蛛网膜颗粒，特别是存在颅骨骨折的部位更容易形成硬膜外迟发性血肿[7]。本组研究发现的29例外伤性进展性颅内出血患者，多发生于额颞部，临床治疗中，应根据颅内出血的量以及部位，选择合适的治疗方法，其中尽早实施CT检查是早期诊断的关键。

[参考文献]

[1] 李明昌，任天剑，麦晓，等. 外伤性进展性颅内出血病变的诊治分析[J]. 中华急诊医学杂志，2007，16（12）：1327-1329.

[2] 赵秀军. 外伤性进展性颅内血肿临床分析[J]. 中外健康文摘，2010，7（18）：96-97.

[3] 孙茂林，陈祥瑞. 56例外伤性进展性颅内出血诊治体会[J]. 中国医药指南，2010，8（14）：286-288.

[4] 黄平川，陆峰，甘书添，等. 伤早期山现的迟发性颅内血肿28例分析[J]. 中华外科杂志，2006，44（14）：988-989.

[5] 张潜，李光远. 颅脑外伤后进展性出血损伤46例诊治分析[J]. 蚌埠医学院学报，2010，35（12）：1257-1259.

[6] 马辉，钱志远. 外伤后颅内进展性出血性损伤106例分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2009，14（2）：75-80.

[7] 杜天明，陈善成，阮发宁. 急性颅内血肿术后非手术区迟发性血肿43例[J]. 广东医学，2005，26（2）：198-199.