诺如病毒感染性胃肠炎疫情病学调查

1材料与方法

1.1病例来源

病例定义：①疑似病例，自2014年11月22日以来，公司员工及食堂厨工中出现腹泻（≥2次/d）或伴发热、呕吐、腹痛等胃肠道症状者；②确诊病例，疑似病例中腹泻（≥3次/d）且肛拭子采样检测结果为NV核酸阳性者。

1.2流行病学调查

通过查阅公司考勤记录、询问管理人员、面谈员工等方式进行病例搜索；使用统一的感染性腹泻个案流行病学调查表进行个案调查。

1.3病例对照研究

选取疑似病例为病例组，随机选取其同楼层同办公区域的未发生类似症状的同事作为对照组，使用统一的问卷进行调查，探索发病的危险因素；描绘病例座位分布，以邻座或共用工作卡座通道的病例为密接组，以散在分布病例为分散组，以共用工作卡座通道计算人群总数，研究病例间接触是否为疫情的传播因素。

1.4现场卫生学调查

对公司饮用水及水源、食堂及配餐公司进行卫生学调查，并对危险食物的加工环节和公司发病员工的工作位置分布进行现场调查。

1.5采样及实验室检测

采集公司饮用水样品、水源样品、食堂留样样品、病例及厨工肛拭子标本，进行病毒学检测和食物中毒常规致病菌检测，采用酶标方法和荧光PCR方法对样品进行病毒核酸检测，将阳性样品经反转录聚合酶链式反应（RT-PCR）扩增后进行电泳，测定出现特异性扩增条带的样品序列，用测序结果与从基因库（GenBank）下载的若干参考序列一起构建系统进化树，进行基因比较分型。

1.6统计学分析

采用EpiData3.0双录入调查资料，建立数据库，用PASWStatistics18.0进行分析。

2结果

2.1基本情况

该公司是一家低碳新技术研发、环保及金融顾问公司，工作时间为周一至周五8:30至18:00；无班车，无集体宿舍，无医务室及医务人员，近期无开展集体活动或举行会议，无更换工艺原材料，无人员变动。自有病例出现后，大部分患病员工均带病工作；大部分员工均到公司食堂进食午餐；工作饮水为过滤直饮水、桶装水或开水；病例搜索共发现疑似病例60例，确诊病例24例。

2.2临床表现

症状：腹泻100．0％（60/60），恶心60．0％（36/60），腹胀58．3％（35/60），呕吐45．0％（27/60），腹痛45．0％（27/60），发热18．3％（11/60）。其中腹泻次数最多者为12次/d，呕吐最多者可达10次/d，发热体温最高者达38.5℃，各病例临床表现以轻症为主，对症治疗后均康复，无住院及危重病例。

2.3流行病学特征

2.3.1时间分布

食堂厨工秋某最早于25日6:30发病(首例)，末例病例于27日10:00发病，高峰出现在25日18:00—26日6:00之间，发病人数35人，占病例总数的58.3%，28日后再无新发病例，发病流行曲线呈点源暴露模式，伴有拖尾。

2.3.2楼层分布

59名疑似病例楼层分布：2、3层楼罹患率为7.0%（27/387），4层楼的为14.6%（6/41），5层楼的为7.3%（5/82），6层楼的为5.7%（10/176），7、8层楼的为4.0%（11/272）；其差异有统计学意义（χ2=5.854，P<0.05），4层楼的罹患率高于其他楼层。

2.3.3人群分布

60名患者中59名为公司员工，1名食堂厨工，罹患率分别为6.16%（59/958）和6.67%（1/15）；男性36例，女性23例，罹患率分别为7.09%（36/508）和5.11%（23/450），差异无统计学意义（χ2=1.62，P>0.05）；发病年龄介于24～41岁之间。

2.4相关危险因素

2.4.1供餐公司

食堂仅提供午餐，按照员工打卡，以厨工配餐的方式进行。供餐单位是XHM公司，手续齐全，所有食材均购自GM市场，日常供午餐约700份，疫情发生前3天食品中无凉菜及海鲜类食品；15名在岗厨工均持有效健康证，近期内无请假外出，采用厨工健康状况自行报告的方式管理。首发病例为食堂厨工秋某（25日6:30发病），负责菜品粗加工、肉类菜品配餐及清洁，平日就餐以食堂的剩余饭菜为主，27日调查时仍在岗工作。

2.4.2配餐过程

加工过程使用市政供水，厨工自早上7:00开始清洗切配食材，于9:00开始烹制饭菜；至10:30全部饭菜做好用不锈钢加盖餐盘装好，用专用配餐货车将饭菜运至公司后，食堂配餐区隔水保温；至11:10开始由厨工按需进行配餐。配餐货车无保温设施，每次送餐前均有冲洗清洁。

2.4.3危险食物（客家秘制烧鸭）加工环节

将鸭子处理干净后，斩大件并沥干水分，放入调料，腌制后烹制，25min后收汁凉置，改刀切小块后装盘。

2.4.4公司饮用水及水源

公司1、2层楼为市政管网水，3～8层楼为物业水塔加压后的二次供水，近期未发生过管网破坏、突然停水等情况；二次供水清洗消毒频次为2次/a，上次清洗消毒时间为2014年5月。随机调查公司27名疑似病例，发现饮用桶装水、过滤直饮水、电水壶烧水及3种水源都喝的比例分别为55.6%、18.5%、14.8%和7.4%，未能排除水源传播的可能，采集相关水样送实验室检测。

2.4.5公司内部清洁消毒

公司内部环境外包于清洁公司，1次/周消毒，洗手间配备一次性卫生坐垫和消毒喷剂，平日员工在使用洗手间时可自行选择消毒和使用一次性坐垫。

2.5病例对照研究

2.5.1分组

选取疑似病例为病例组，随机选取其同层楼同办公室的未发生类似症状的同事作为对照组，进行随机调查，获得79份应答问卷，其中病例组48份，男女比例1∶0.92；对照组31份，男女比例1∶0.94，性别差异无统计学意义（χ2=0.002，P>0.05）。

2.5.2可疑餐次

24日为星期一，以是否进食24、25日午餐为暴露因素，结果：食用24日午餐的患病风险是不食用的1.15倍，95%的可信区间是1.00~1.32；得出24日午餐是可疑餐次，差异有统计学意义（χ2=4.12，P＜0.05。

2.5.3可疑食物

对24日午餐的各种食物进行分析，食用“客家秘制烧鸭”的患病风险是不食用的9.53倍，95%的可信区间是2.69～33.77,差异有统计学意义（χ2=14.78，P＜0.05）。

2.5.4密切接触（密接）情况

25—27日，公司内传染源持续存在,36名疑似病例在工作位置分布存在邻座或共用工作卡座通道的情况，且部分病例发病时间间隔>10h，罹患率为30.77%（36/117）；其余23名疑似病例呈散在分布，罹患率12.30%（23/187）。以邻座或共用工作卡座通道的病例为密接组，以单独散在分布的病例为分散组，则密接组罹患率明显高于分散组，差异有统计学意义（χ2=15.70，P＜0.05）。密接组是疫情扩散的促成因素，其患病风险是分散组的3.17倍，95%的可信区间是1.76～5.70。

2.6实验室检测

采集65份样品（25份公司疑似病例肛拭子，15份食堂厨工肛拭子，20份食堂留样，2份过滤直饮水，1份末梢水，1份水塔水，1份桶装水）进行PCR检测，其中24份标本（23份公司疑似病例肛拭子标本，1份食堂厨工肛拭子标本）NV核酸检测阳性，其基因序列符合NVGⅡ.17型；所有样本均未检测出食物中毒常见的致病菌和其他病毒。

3讨论

根据临床表现、流行病学调查和实验室结果，这是一起NVGⅡ.17型病毒株引起的感染性胃肠炎暴发。依据《国家突发公共卫生事件管理规范》，该起疫情规模达到突发公共卫生事件的标准，已将事件上报了相关机构和国家突发公共卫生事件管理信息系统。此次暴发疫情流行曲线呈点源暴发模式，伴有拖尾，暴发原因是食堂厨工污染食物造成，可疑食物是24日午餐供应的“客家秘制烤鸭”，以此推算最短潜伏期16.5h，最长潜伏期48.1h，平均潜伏期35h，符合NV潜伏期特征；由于患病员工带病工作，邻座或共用工作卡座通道存在的接触是疫情发展的促成因素，符合流行曲线特征；4层楼员工罹患率明显高于其他楼层，与4层楼员工数最少有关；依据实验室检测结果排除经水传播的可能，从流行病学调查结果，排除早餐、晚餐、同室居住、上下班班车及重大会议活动等共同暴露。病例临床症状以腹泻为主，符合NV成人感染的症状表现。经落实控制措施后，最长潜伏期内无后续病例发生，表明疫情控制关键点正确，措施有效，疫情终止。NV是人类急性非细菌性胃肠炎的主要病原，有较强的传染性，摄入不足100个病毒颗粒即可使人致病[6]，感染途径多样。本次疫情检出的GⅡ.17型病毒株和同区前起疫情检出的GⅡ.3型病毒株同属于GⅡ型NV。调查表明，目前GⅡ型NV是世界范围内流行最多的基因型，占所有NV暴发的65%～85%[7]。NV的变异性很强，其5个基因组的变异率达60%，而人类NV的变异可达57%，主要发生在GⅡ型的不同亚型中[8]。NV的变异主要是通过突变和重组机制完成，而其中基因重组可能是NV基因多样性的重要原因[9]。如GⅡ.4型NV的持续流行，就存在很多变异株，如FarmingtonHills株、Hunter株等[2]，每一个变异株的出现都会引起新一轮全球性的胃肠炎暴发；因而，NV多样化的基因型和变异性较强，以及不同基因型之间缺乏交叉保护的特点，加大了疫苗研制的难度，患者重复感染，长期地影响人类健康。本起事件的处置局限在于未能及时采集可疑食物样品进行实验室检测，留样食品中未能检测出NV，建议食品安全部门加强供餐单位的监管，供餐单位应加强自律；同时由于厨工发病时间与公司首例员工发病时间相近，尚无直接证据表明本起疫情是由于食堂厨工秋某感染NV后污染食物而引起的，病毒污染食品的环节及其来源有待进一步探讨。

作者：陆剑勇 戴传文 邱星元 吕惠中 杨荣兴 许艳子 叶俊 单位：广东省深圳市宝安区沙井预防保健所 深圳市现场流行病学培训项目 深圳市南山区疾病预防控制中心