内镜下黏膜剥脱术后大出血的抢救与护理体会

摘要：目的 探讨和总结上消化道ESD术后大出血的抢救和护理。方法 回顾性分析了30例上消化道ESD术后大出血的抢救与护理。结果 明显提高了抢救的成功率，降低死亡率，避免再出血和并发症的发生。结论 通过制定与演练抢救预案，将保持呼吸道通畅放在首位，采取合理的卧位，尽快在患者发生休克前建立静脉通路，同时留取血标本交叉配血等方法，为抢救患者争分夺秒，提高抢救成功率，降低病死率。

关键词：上消化道ESD；术后；大出血；护理

上消化道ESD术是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆管等部位行内镜下黏膜剥脱术。大量出血是指在数小时内失血量超出1000 mL或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是ESD术后常见的并发症，病死率高达8%～13.7%。2007年7月～2013年2月笔者共参与抢救护理上消化道出血共30例，现将体会总结如下。

1临床资料

本组病例30例，男18例，女12例，年龄25～85岁，肝硬化26例，胃ESD术后22例，食管ESD术8例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。

2抢救处理

护士必须基本功扎实，掌握急救预案，保持沉着冷静，动作敏捷，为挽救患者争分夺秒。

2.1保持呼吸道通畅 迅速将头偏向一侧，取低平卧位，备吸引器，防止血块堵塞呼吸道，必要时抠出血块。

2.2迅速补充血容量 快速开放2条以上的静脉通路，使用大号针头，有条件者行深静脉置管。开放通路的同时，留取血行血型鉴定及交叉备血，做好输血准备。快速补充晶胶液体，必要时加压输入。输血时一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。积极止血：根据医嘱使用止血药或执行止血措施。

2.3内镜治疗 急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。

2.4气囊压迫止血 经鼻腔或口插入三腔二囊管，注气入胃囊（囊内压50～70 ramHg），向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊（囊内压为35～45 mmHg），压迫食管曲张静脉。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施，其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。

3病情观察

3.1正确评估失血量 据研究，成人每日消化道出血>5～10 mL粪便隐血试验出现阳性，出血量50～100 mL/d可出现黑粪。胃内储积血量在250～300 ral可引起呕血。病情观察：密切观察生命体征，予心电监护，一般测量1次/15～30 min生命体征变化。留置尿管，准确记录尿量。观察皮肤黏膜的色，温，呕吐物及粪便的色质量。准确记录，做好床边及书面交班。

3.2再出血的评估 上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3 d）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

4护理

4.1生活护理 禁食，绝对卧床休息，头偏向一侧或口角向下。保持口腔清洁，及时漱口。使用温水擦拭，做好肛周护理。房间通风，清除异味，及时清理呕吐物及排泄物，防止患者看见后产生不安。

4.2心理护理 患者多紧张恐惧，应安慰。医护人员应镇定，沉着，让患者有信心。家属此时多急躁，应注意家属的情绪。

4.3病情观察 密切观察生命体征，予心电监护，一般测量1次/15～30 min生命体征变化。留置尿管，准确记录尿量。观察皮肤黏膜的色，温，呕吐物及粪便的色质量。准确记录，做好床边及书面交班。床边准好抢救器材。

4.4用药护理 胃管注入去甲肾上腺素者应将药液明确标识，防止与静脉用药混淆。使用生长抑素者，应遵医嘱准确调节输入速度，保持静脉通路的通畅。

4.5导管护理 使用三腔二囊管的患者应妥善固定，按时放气，持续有效的牵引，床边备剪刀，必要时剪断导管防止窒息。使用胃管灌注者，保持引流通畅，妥善固定导管，观察引流液的色质量，保持口腔清洁。

5结果

本组30例患者，成活29例，死亡1例。

6讨论

6.1医护人员熟练及有效的配合 消化道大出血来势凶险，患者紧张，家属慌乱，且病情发展迅速，医护人员多因心理问题而影响了技术的发挥，特别是单独当班的人员或年轻职工。我科建有上消化道大出血的应急预案，时常演练，每位人员均熟练掌握。从而在抢救时做到沉着冷静，配合默契，为患者提供高质量的救护。

6.2重视保持呼吸道通畅环节 大出血时，重点是补充血容量和止血。其实保持呼吸道通畅是第一步。大出血，特别是呕血患者，呕出多含有血块，血块极易堵塞呼吸道，对患者形成第一伤害。所以对于呕血患者，第一步即是将头偏向一侧，备吸引器，必要时用手将血块抠出[1]。

6.3开通静脉通路与采血同时进行 大出血者对于护理方面抢救的难点就是开放静脉通路，此类患者病情发展迅速，稍迟一点就因外周静脉无法充盈而无法打开通路，更别谈留取血标本配血。所以护理人员应在患者未休克前尽早开通路，并在开放同时留取血标本配血，争取抢救的黄金时间[2]。

6.4合理的卧位 大出血时，特别是呕血患者，立即安排中凹卧位，头部抬高30°，并偏向一侧。若胃出血患者宜右侧卧位，根据胃的解剖位置，此卧位使贲门口向下，更易造成患者呕血，增加窒息的机会。若左侧卧位，使贲门口朝上，胃内积血向下走，通过肠道，可为抢救争取时间。

参考文献：

[1]王志红，周兰妹.重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：171-175.

[2]包志英，许卫红.肝硬化患者发生应激适应不良的护理[J].中华护理杂志，2004.39（3）：232.