破裂型腰椎间盘突出症的临床特点与影像学诊断

［摘 要］ 目的：探讨破裂型腰椎间盘突出症的临床特点及影像学诊断。方法：收集资料完整的128例腰椎间盘突出症患者,手术证实为破裂型者48例,对患者临床症状、体征、数字X射线摄影(DR)、CT及MRI特点进行分析。结果：破裂型腰椎间盘突出症81.25%有咳嗽时腰腿痛加重,87.50%出现短暂腰痛加重后有明显腿痛,直腿抬高试验<40°；DR腰椎前凸及腰椎生理曲度异常62.4%,椎间隙异常83.2%,CT显示边缘模糊,髓核异位,巨大突出及后缘锐角征象,其CT髓核突出率常超过50%；MRI显示脱出髓核周围低信号带亦有较高发生率,髓核脱出率在50%以上,MRI可见椎体后方低信号条状影中断。结论：破裂型腰椎间盘突出症具有症状明显、神经损害重等特点，结合影像学检查征象有助于提高破裂型腰椎间盘突出症。

［关键词］ 腰椎间盘突出症；破裂型；临床表现；影像学

Clinical and Radiological Characteristics of Noncontained Lumbar Disc Herniation

Abstract：Objective To study the clinical and radiological characteristics of noncontained lumbar disc herniation.Methods We retrospectively reviewed the medical records of 128 patients with lumbar disc herniation who underwent surgery and evaluated the characteristics of clinical signs and symptoms,CT and MRI of noncontained lumbar disc herniation.Results In 128 patients,48 had noncontained lumbar disc herniation.In these 44 patients,80% had aggravated lumbar and leg pain when coughing;86% had intensive leg pain after transient aggravated lumbar pain;the result of the straight leg raising test was patients.In these patients,the rate of disc herniation was more than in CT,and focal interruption of the black line was found in MRI.Conclusion We can establish the diagnosis of noncontained lumbar disc herniation before operation basing on the characteristics of clinical signs and symptoms and manifestation of CT and MRI.

Key words：Lubar intervertebral disc protrusion；Noncontained；Clinical manifestation；Imaging

破裂型腰椎间盘突出症由于机械压迫和化学性刺激,常出现明显的根性痛,严重影响患者的工作和生活,多需手术治疗，而未破裂型腰椎间盘突出症的患者仅存在机械压迫,症状较轻,可保守治疗或微创介入治疗。治疗方法的选择主要取决于腰椎间盘突出的程度与状态［1,2］,所以术前确定腰椎间盘是否破裂对治疗方法的选择具有重要意义。本文通过对128例腰椎间盘突出症患者的临床影像学特点进行回顾性分析,为术前诊断破裂型腰椎间盘突出症提供一定依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 自2000年1月至2006年7月在我院手术治疗腰椎间盘突出症患者128例,男99例,女29例,年龄21岁～58岁,平均年龄41.8岁。病程6个月～20 a,平均病程2.5 a。腰椎间盘突出部位为L5～S1 41例,L4～L5 47例,L3～L4 18例,L2～L3 12例,L1～L2 10例。左侧突出58例,右侧突出52例,中央型突出18例。

1.2 腰椎间盘突出症的分型 腰椎间盘突出症分为4型:突出型、纤维环下突出型、经纤维环突出型和游离型。后2型属于破裂型,前2型属未破裂型。所有病例均行Love法、半椎板和全椎板切除髓核摘除术,最后确定诊断以术中所见判定。

1.3 影像学检查 数字X射线摄影(digital radiography,DR)，摄腰部正位及侧位片，在具体图像处理功能的计算机控制下,采用一维或二维的X线探测器直接把X线影像信息转化为数字信号。经主机控制台和工作站进行图像后处理,输出至干式激光相机打印成胶片图像后进行诊断。计算机断层扫描系GE公司生产CT机,扫描条件120 kV,330 mA,层厚3 mm,层距3 mm,扫描时间1.5 s,扫描范围包括椎间盘上下各12 mm。MRI检查系用GE公司生产的超导型Signa 1.5 T磁共振成像仪。腰部表面线圈磁场强度0.35 Tes/a,自旋回波脉冲系列成像。T1加权为500/30,T2加权为2 000/80,质子加权为1 500/40。矢状切层厚3 mm,横断切层厚为4 mm。

2 结果

2.1 非破裂型腰椎间盘突出症 患者80例,年龄21岁～46岁,平均年龄38.6岁；病程0.5 a～16 a,平均病程4.6 a；左侧突出42例,右侧38例。破裂型腰椎间盘突出症组48例,年龄27岁～58岁,平均年龄40.2岁;病程1 a～20 a,平均病程4.8 a；左侧突出26例,右侧22例。两组年龄、病程和突出侧比较无统计学意义。

2.2 症状特点 破裂型腰椎间盘突出症患者81.25%出现咳嗽时腰腿痛,87.50%短暂腰痛加重后明显腿痛;非破裂型腰椎间盘突出症患者25%。出现咳嗽时腰腿痛,6.25%出现短暂腰痛加重后明显腿痛;两组其他症状(局部麻木、肌力减退等)比较无差别。

2.3 体征特点 破裂型腰椎间盘突出症患者,直腿抬高试验角度<40°，占81.25%，非破裂型的患者直腿抬高试验角度<40°，占25%。

2.4 影像学表现 DR腰椎前凸及腰椎生理曲度异常62.4%,椎间隙异常83.2%,脊柱不稳定:于腰椎侧位表现为椎体后缘划线有轻度前后错开87.50%,CT髓核突出>50%，破裂型腰椎间盘突出症占68.75%;非破裂型仅占22.5%。MRI病变椎间盘高度明显减弱,信号强度降低。破裂型MRI低信号条状影中断者占68.75%;非破裂型仅6.25%的患者出现低信号条状影中断。

3 讨论

3.1 确定破裂型腰椎间盘突出症的临床意义 腰椎间盘突出症的治疗可分为非手术疗法和手术疗法。近年来,又出现髓核化学溶解术、经皮椎间盘切除术和经皮激光椎间盘减压术,这些治疗方法的前提是后纵韧带和纤维环完整。从传统观念来看,破裂型腰椎间盘突出症患者症状较重,最好通过手术疗法来解除压迫［3］,因此,术前确定腰椎间盘是否破裂对治疗方法的选择具有重要意义。

3.2 破裂型腰椎间盘突出症的临床特点 破裂型腰椎间盘突出症中,男性＞女性,年龄多在20岁～40岁之间;直腿抬高试验角度较低(<40°),多数患者先出现腰痛,病史中曾有过短暂的腰痛加重,而后出现明显的腿痛,推测腰椎间盘退变后,间盘内部出现许多裂隙,在此基础上当髓核最后突破纤维环时,刺激纤维环外层的窦椎神经,造成腰痛加重。而在纤维环破裂之后,腰椎间盘内压降低,对窦椎神经的压迫刺激减轻,腰痛症状得以缓解,所以这种腰痛是短暂的；同时由于突出的髓核直接压迫刺激神经根,使腿痛症状加重［4，5］。所以,目前认为坐骨神经痛的原因除机械压迫外,还可能与神经根周围的炎性反应或自身免疫反应有关。

3.3 破裂型腰椎间盘突出症的DR、CT和MRI表现 DR腰椎正侧位片在整体观察,腰椎骨质改变、腰椎曲度改变、侧弯畸形以及观察椎间隙异常等方面均优于CT扫描,本文DR腰椎前凸及腰椎生理曲度异常62.4%,椎间隙异常83.2%,脊柱不稳定:于腰椎侧位表现为椎体后缘划线有轻度前后错开87.50%，CT扫描能观察椎间盘突出的直接征象,观察椎间盘突出的部位、方向和硬膜囊、神经根的受压程度,对椎间盘、髓核钙化和椎间盘、椎小关节含气征的检出率高于X线平片。CT扫描可直接显示椎间盘突出的位置、大小、形态及周围结构关系。RLDH髓核突破纤维环和后纵韧带,突出的椎间盘后缘常不规则,可钙化而呈骨性密度影,脱落入椎管内的髓核形成游离碎块。范大鹏［6］认为本型突出物形态不规则,至少在一个CT层面上髓核脱出率>50%,且可在多个扫描平面上见到突出物影像。本组破裂型腰椎间盘突出症的病例中,68.75%的病例髓核突出较大,超过椎管前后径的50%,其形态呈椭圆形或不规则形,除在间盘水平扫描可见间盘突出影像外,于椎体水平仍可见间盘突出影像。MRI能显示椎间盘的退变、突出状态及硬膜囊或神经根压迫情况。T2加权对硬膜囊和后纵韧带显示较好,可用来判定纤维环是否破裂。从纵向和轴向的T1和T2加权图像可以区分突出的高密度椎间盘和低信号的纤维环及后纵韧带复合体,各层面上的连续椎体后缘低信号影提示椎间盘未破裂。本文结果提示,术中证实为破裂型腰椎间盘突出的患者,纵向和轴向上椎体及间盘后方的低信号条状影中断者占68.75%,而术中证实为未破裂型腰椎间盘突出的患者,MRI上椎体及间盘后方的低信号条状影仅有6.25%中断。由此可见,MRI上椎体及间盘后方的低信号条状影中断与否判定椎间盘是否破裂,特异性较高［7］,而准确性不理想,存在假阴性问题,MRI尽管可以提示椎间盘突出与椎管狭窄的现状与原因,却难以显示整个神经根走行的全貌,尤其是对于其走行的外侧段,由于难以明确神经根与周围组织的关系,从而不能直接显示神经根受压的原因与程度,更易造成假阳性或假阴性的检查结果,提高其准确性是今后临床工作中值得研究的课题。

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［7］ FIROOZNIA H,BENJAMIN V,KRICHEFF II,et al.CT of the lumbar spine disc herniation:correlation with surgical findings［J］.AJR Am JRoentgenol,1984,142(3):587?592.