严重护理不良事件的分析与对策3例

关键词 护理不良事件 教训 对策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.228

据文献报道[1,2],发达国家医院的住院患者不安全事件的发生率为3.5%～16.6%,其中70.0%的不安全事件导致暂时性失能,14%导致死亡。我院于2008年3月～2009年3月出现严重护理不良事件3例,现将其教训和对策介绍如下。

病历资料

例1:患者,男,83岁。以“吸入性肺炎”入院,2008年3月2日10pm,患者雾化吸入完毕后需要更换鼻塞吸氧,当班护士让其所带教的一位实习学生去执行,该学生误将吸氧管与患者留置的胃管相接,15分钟后发现,患者出现呼吸急促、腹胀、恶心、呕吐,并将胃管吐出,呕吐物为胃内容物。当班护士立即给予鼻塞吸氧,再次留置胃管行胃肠减压,并遵医嘱采取系列补救措施。由于患者高龄、原发病病情危重及该实习生操作失误等因素,患者于第2天抢救无效死亡。

例2:患者,男,63岁,以“急性尿毒症”入院。患者神志清,精神差,于2008年8月20日1pm患者步行至透析室进行血液透析,透析结束后由家属陪同走出透析室约30m远处,在病区走廊不慎摔倒,值班医生和护士闻讯立即赶至现场,发现患者情绪紧张,左下肢疼痛。立即将患者抬至平车上,给予心理安慰,医生给予相关体格检查和相应处理,患者的临床表现及X线片等辅助检查结果提示:“左股骨颈骨折”。

例3:患者,男,87岁。患者以“结肠出血”入院。患者神志清,精神差,由于病区患者较多,该患者暂住病区走廊加床。2009年3月25日5pm,当患者的第2瓶液体输完时,当班护士让其学生为该患者更换第3瓶液体,该实习学生在摘取空瓶时不慎失手致空瓶从瓶套中滑脱,并砸落至患者前额部位(患者使用的是可移动的简易输液架,放置于患者床头旁边),患者被砸伤部位出现长约3cm伤口,即刻出血不止,患者受惊吓,情绪紧张,疼痛难忍。立即报告值班医生,给予相应体格检查及在局麻下行清创缝合术,并给予心理护理。

讨 论

教训分析:①临床带教不规范,实习学生理论基础差。3例护理不良事件当中,2例均由实习学生引起。这应当引起我们对临床带教工作存在问题的高度关注。原因分析:其一,例1中该学生理论知识缺乏,更谈不上理论联系实际,加之操作不熟练,责任心差,对于不懂的问题未能及时请教老师,以致于自己在未能分清患者留置管道走向的情况下,极不负责任得将吸氧管与胃管连接,最终酿成大错。其二,带教老师对学生工作能力未能正确评估,对学生盲目信任,对于一些重要的、有难度的操作及危重病人的治疗,不应该让学生单独去操作。另外,麻痹大意的工作态度及过分依赖学生的心理在我院部分带教老师中客观存在。②法律意识淡薄,未认真履行告知义务。例2中护士对患者潜在的危险因素评估不到位,对于可能发生的不良事件缺乏预见性。而且,法律意识淡薄,在患者透析前后,对患者和家属的安全防护知识宣教不全面,对环境评估不到位。患者做透析或一些重要检查时,除家属陪护外,必须由护理人员护送,以免出现护理不良事件时,处于尴尬、被动的局面。③护理人员结构分配不合理,加床存在的隐患。3例护理不良事件均发生在3、4月,我院每年3～5月、9～12月是各科室收治病人的高峰期,例3普外科、例2泌尿中心及例1呼吸内科都是我院就诊和住院患者较多的科室,在高峰期,病人数量增加近50%,急危重病人也相应增加。这使得护士在单位时间内的工作量增加,加上近2年内新分配护士增加,她们临床经验少,理论知识缺乏,心理素质差,面对极端超负荷的工作量,往往只注重勉强完成任务,而忽视了工作质量。另外,病区走廊加床存在诸多隐患,例如:查对的不便、操作治疗的不便等。例3中实习护生即因病区加床多,劳动强度大,操作的不方便,慌乱中致空液体瓶失手砸伤患者,给病人增加不必要的痛苦。