严重肝破裂棉垫填塞止血联合术后呼吸机低潮气量辅助通气11例治疗体会

摘要：目的 探讨严重肝破裂患者在基层医院的治疗。方法 回顾性分析11例严重肝破裂患者的手术及术后治疗情况。结果 11例存活10例（90.9%）。结论 棉垫填塞止血联合术后呼吸机治疗严重肝破裂为极端情况下采取的特殊治疗方法，我们认为对于肝损伤严重，出血多、伤员情况差，不能耐受复杂手术；或出血部位难以显露，用其他方法不能控制出血，最后正确应用此项技术在一些濒危患者是有效的。

关键词：严重肝破裂；填塞止血；呼吸机

我院2009～2012年共收治肝破裂72例，其中严重肝破裂17例。合并多个脏器损伤和复杂性肝外伤的死亡率可高达50%[1]。我们采用棉垫填塞快速止血联合术后镇静加呼吸机低潮气量辅助通气11例，死亡1例，存活病例效果较满意，无明显严重并发症，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组11例中，男8例，女3例。年龄35～60岁。住院24～38d，平均30d。车祸撞伤7例，石头砸伤1例，高处坠落伤3例。全组均有合并伤，其中合并颅底骨折、创伤性湿肺3例，骨盆骨折3例，多发肋骨骨折血胸4例，骨盆四肢骨折并术中心跳骤停1例，均合并不同程度的失血性休克。

1.2损伤程度本组肝破裂程度参照美国创伤外科协会制定的分级标准均属Ⅳ～Ⅴ级。肝实质断裂达肝叶之25%～70%，肝破裂均为右肝破裂，有1例为粉碎性右肝破裂。

1.3 方法 全组病例均予以清除失活肝组织，将明胶海绵或可吸收止血纱布填塞缝合加棉垫填塞止血。

1.4棉垫填塞方法将消毒干棉垫，按序向创面及膈下均匀填塞压迫，棉垫尾端置于切口附近并固定。根据破裂位置不同，填塞重点不同，分为膈下、肝下，大部分患者5～6块棉垫即可，但视情况而定。分别在肝上及肝下置管保证充分引流。

1.5呼吸机使用方法此组患者麻醉方式均为全麻，术后不给予药物催醒，返回监护室后给予呼吸机辅助通气，模式SIMV加PS，呼吸频率12～18次/min，低潮气量6ml/kg，PEEP视肺水肿及血压等情况而定，一般5～10cmH2O，辅助镇静和（或）肌松药物维持24～48h无明显活动性出血尽早脱机。

2结果

本组11例患者除1例死亡外，其余10例均术后1w左右手术一次性取出棉垫，无一例再发出血。10例患者均康复出院，无严重并发症。

3讨论

3.1棉垫填塞是严重肝破裂出血快速止血的一种简单有效方法。本组11例患者在清创缝合肝创面不能止血的情况下，积极采用棉垫填塞压迫达到了止血目的，1例患者在缝合肝创面时突发心跳骤停，考虑与失血量太多，长时间低血压导致，心肺复苏成功后，为迅速结束手术，采取棉垫填塞止血。严重肝外伤的患者由于肝脏破裂较重，肝组织质地脆且合并肿胀，缝合肝创面困难且难以达到止血效果，一般情况相对比较差，不能耐受较长时间手术，但规则性肝叶切除创伤大，本身就是对患者的又一次打击，在严重创伤条件下施行半肝或近半肝切处，死亡率可高达50%[1]。正因为如此，严重肝外伤被废弃多年的棉垫填塞治疗又被国内外学者重新所起用[2]。此种患者多有肺部合并症，手术多为全麻，术后易有躁动和呼吸幅度过大，直接影响棉垫填塞止血效果，若并发棉垫滑脱再次出血，对于此种患者死亡风险极大，本组11例患者除一例第二肝门处裂伤术后凝血功能异常并发再次出血和肾功能衰竭死亡外，其余病例均术后采用丙泊酚和咪达唑仑镇静联合呼吸机低潮气量（6ml/kg）辅助通气，止血效果良好，无并发再次严重出血。通过死亡病例我们总结对于第二肝门及腔静脉撕裂的患者此种方法可能并不适合，有条件应先用棉垫压迫暂时止血或减少出血，行全肝血流阻断，在直视下行手术修补，对于无条件开展此手术的可棉垫压迫止血后立即转有能力开展此项手术的医院。

3.2棉垫填塞及呼吸机辅助通气都有一定的并发症。如脓毒症、腹腔感染、胆瘘、再次出血、压迫周围脏器、呼吸机相关性肺炎及呼吸机肺损伤等。本组11例患者均有不同程度并发症，4例患者伤口感染，1例术后并发再次出血和肾功能衰竭导致死亡，考虑与术中出血过多、持续低血压有关。10例患者拔除棉垫过程中及术后均无再发出血，术后引流量50～300ml/d左右，2例患者有少量胆瘘，经引流后治愈。5例患者均有不同程度肺部感染，考虑与棉垫压迫膈肌、外伤和呼吸机辅助通气有关，均被治愈。

3.3棉垫填塞取出技巧和并发症的预防棉垫填塞前应浸入少量透明质酸钠及盐水，防止肝创面与棉垫粘连，为日后取出棉垫减少出血机会。棉垫长时间压迫会造成肝创面坏死、感染和胆瘘，所以一般约1w左右视引流及全身情况无明显活动性出血，在硬膜外麻醉下一次性将棉垫取出，因棉垫与周围组织有不同程度粘连，术中棉垫取出应注意轻柔操作，切忌粗暴，由浅至深，分次将棉垫取出，尽量减少对肝脏不必要的触碰。肝区附近充分引流，一般为肝上及肝下分别放置，既能引流积血，预防感染又能观察取出棉垫前后的出血情况，以便及时对症治疗。若有胆瘘发生还能起到引流治疗作用。患者视术后出血情况，无明显肺部创伤，48h后尽早脱机，防止呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关肺损伤。10例患者早期应用三代头孢或亚胺培南联合奥硝唑预防感染，再结合分泌物培养及药敏调整抗生素。术后患者均给予肠外及肠内营养支持治疗，补充白蛋白保肝预防应激性溃疡治疗。

棉垫填塞止血联合呼吸机治疗严重肝破裂为极端情况下采取的特殊治疗方法，病程长，痛苦较大，且继发感染几率增大可发生腹腔感染、胆瘘、继发性出血等较严重并发症，但我们认为对于肝损伤严重，出血多、伤员情况差，不能耐受复杂手术；或出血部位难以显露，用其他方法不能控制出血，最后正确应用此项技术在一些濒危患者是有效的。

参考文献：

[1]黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.10：1325-1328.

[2]蔡秀军，彭淑牖.肝外伤的诊断和治疗.腹部外科诊疗参考.第1版北京：中国医药科技出版社，1994，248.