江西省萍乡地区小儿社区获得性肺炎致病菌筛查及抗生素选择

337000江西萍乡市妇幼保健院

摘 要 目的：探讨、分析近年萍乡地区小儿社区获得肺炎致病菌感染的情况，结合药敏结果指导临床合理使用抗生素，预防耐药菌株的产生。方法：收治3267例小儿社区获得性肺炎(CAP)患儿，根据检测结果制定抗生素治疗方案。结果：痰细菌培养阳性124例(19.90%)。萍乡地区小儿社区获得性肺炎致病菌以革兰阳性菌感染为主，共79例（63.71%），主要细菌有肺炎链球菌37例（29.84%），金黄色葡萄球菌27例（21.77%），凝固酶阴性葡萄球菌15例（12.10%）。结论：肺炎链球菌是萍乡地区小儿社区获得肺炎主要致病菌，流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌感染有增多，经药敏试验发现产超广谱β内酰胺酶、耐苯唑青霉素葡萄球菌等耐药菌株有增长趋势。

关键词 萍乡地区 小儿社区获得性肺炎 致病菌 抗生素选择

资料与方法

2005年1月1日～2006年10月31日收治的小儿社区获得性肺炎病例中WBC15×109/L和C反应蛋白异常增高的623例患儿，其中男403例（64.69%），女220例（35.31%），男女比例为1.83：1；年龄1～6个月185例（29.70%），7～12个月130例（20.87%），1～3岁218例（34.99%），4～12岁90例（14.44%）。平均年龄1.87岁。

方法：于入院首日用药前即由专人用低压吸引器接一次性吸痰管，经鼻深插气管负压吸取痰液，标本置消毒试管内。培养前在低倍镜下观察，中性粒细胞与鳞状上皮细胞之比＞2.5：1[1]为合格标本，否则重新采集标本。

细菌培养：①将标本及时接种于巧克力（含2万U/100ml万古霉素）血平板，放置5%CO2培养箱，35℃孵育培养18～24小时，对巧克力平板上透明/半透明、扁平湿润菌落进行革兰染色，卫星观察鉴定，及对X、Ⅴ因子需求试验，对乳糖的利用来鉴定。②抗菌药物纸片。按不同药种测定对常用抗菌药物的敏感性，抗菌纸片均为北京天坛药物生物技术公司产品。③细菌药物敏感试验采用Mueller-Hinton（M-H）培养基。④药敏试验方法：Kirby-Bauer纸片扩散法。⑤质控菌：金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，肺炎链球菌ATCC49619。⑥肠杆菌科细菌中产ESBLs检测。按NCCLS1999年推荐的方法初步筛选后，再用CD2（头孢他啶30μg+克拉维酸10μg/片）及CD3（头孢噻肟30μg+克拉维酸10μg/片）纸片确证。

治疗：入院后综合症状、体征、X线胸片及实验室检查后肺炎诊断明确[2]，在病原学结果不明时，给予经验性治疗，常用抗生素，如青霉素、头孢唑啉、头孢噻肟，并给予其他退热、止咳、化痰的措施，一旦病原菌且药敏明确，结合临床恢复情况，依据药物敏感情况制定抗生素治疗方案。

结 果

经病原学检测，623例中有124例（19.90%）痰细菌培养阳性。阳性菌感染为主79例（63.71%），主要细菌有肺炎链球菌37例（29.84%），金黄色葡萄球菌27例（21.77%），凝固酶阴性葡萄球菌15例（12.10%）。革兰阴性菌45例（36.29），其中流感嗜血杆菌19例（15.32%），肺炎克雷伯菌14例（11.29%），大肠埃希菌9例（7.26%），其他肠杆菌3例（2.42%）。

经药物敏感试验，肺炎链球菌对青霉素的耐药率达到51.35%（按国际惯例将中敏和高度耐药相加计算耐药率），对阿莫西林克拉维酸、第一代和第二代头孢菌素敏感率较高，特别是阿莫西林克拉维酸敏感率达91.89%。培养出2例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对所有青霉素类和β内酰胺类均耐药，对万古霉素和利福平敏感。

疾病转归：经检测124例小儿细菌性CAP患儿，多依据药敏结果选择抗生素治疗，并辅以平喘、止咳、化痰等相关措施，其中74例治愈，45例好转，4例转上级医院继续治疗，1例MRSA金黄色葡萄球菌感染并先天性心脏病患儿放弃治疗。细菌培养阳性患儿74例平均治愈时间平均6.31天，细菌培养阴性的患儿平均治愈出院267例，治愈时间平均7.89天，按照细菌培养和药敏结果治愈时间明显比经验治疗时间短。

讨 论

萍乡地区小儿CAP抗生素经验性治疗的指导方案：

小儿肺炎链球菌肺炎的抗生素治疗：首选阿莫西林克拉维酸，也可以选用第1代或第2代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟。

小儿金黄色葡萄球菌肺炎的抗生素治疗：首选苯唑西林或氯唑西林，备选第1代或第2代头孢菌素。针对耐甲氧西林的小儿金黄色葡萄球菌肺炎（MRSA）首选万古霉素或联用利福平。小儿凝固酶阴性葡萄球菌肺炎的抗生素治疗：首选苯唑西林或阿莫西林克拉维酸，备选头孢哌酮舒巴坦等

小儿流感嗜血杆菌肺炎的抗生素治疗：首选阿莫西林克拉维酸，备选第2代、第3代或阿齐霉素。

小儿肺炎克雷伯菌肺炎的抗生素治疗：首选头孢曲松或头孢噻肟，备选头孢吡肟或头孢哌酮舒巴坦。

小儿大肠埃希菌及其它肠杆菌肺炎的抗生素治疗：首选头孢曲松或头孢噻肟，备选头孢吡肟。本组小儿社区细菌性肺炎患儿，在入院之日用药前进行痰培养及药敏检测，依据药物敏感情况，结合临床，针对性给予抗生素治疗，获得满意疗效，也为我们萍乡地区合理应用抗菌药物和防止滥用抗生素积累了积验。

参考文献

1 周汉良,陈季强,主编.呼吸药理学与治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社,1999:544.

2 胡亚美,江载芳,主编.诸福裳使用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2005:1174-1182.