胸腰椎骨折的手术治疗体会

【摘要】目的：总结应用前路脊柱内固定手术和后路脊柱内固定手术治疗急性胸腰椎骨折的经验。 方法：于2005年至2010年间对30例病例分别采用前路脊柱内固定手术和后路脊柱内固定手术治疗。 结果：30例经1年以上的随访，按Frankel的标准进行评定分级，改善2级10例，改善1级14例，无恢复6例。 结论：前路脊柱内固定手术和后路脊柱内固定手术都有一定的优缺点，应根据骨折及病人的情况合理选择。

【关键词】 胸腰椎；骨折；前路；后路

【中图分类号】R352【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0380-01

近年来，随着工业和交通的发展，胸腰椎骨折的发病率呈上升趋势。脊柱胸腰段是脊柱活动度最大的区域，其骨折脱位多合并脊髓损伤。随着生物力学及影像学的发展，人们对胸腰椎骨折的认识不断的深入，近年来也出现了许多的新理论和新技术应用于胸腰椎骨折的治疗当中1。我们自2005年1月至2010年1月间选用前路脊柱内固定手术治疗方法治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤共18例，选用后路脊柱内固定手术治疗方法治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤共12例，疗效满意，现报告如下：

1 一般资料

1.1 前路脊柱内固定手术治疗方法治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤共18例病例（下称前路组），男性14例，女性4人。病例年龄分布于18~56岁之间，平均年龄36.6岁。致伤原因包括：高处坠落伤3例，车祸12例，直接砸伤3例。脊柱损伤部位均在T12-L4段之间。骨折类型：爆裂骨折14例，旋转及侧方脱位2例，分离屈曲型2例。合并瘫痪情况：完全瘫痪7例，不完全瘫痪11例。伤后至手术时间：2~36h。

1.2 后路脊柱内固定手术治疗方法治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤共12例病例（下称后路组），男性9例，女性3人。病例年龄分布于18~64岁，平均年龄39.5岁。致伤原因包括：高处坠落伤2例，车祸10例。脊柱损伤部位均在T12-L4段之间。骨折类型：爆裂骨折10例，旋转及侧方脱位1例，多平面间隔型1例。合并瘫痪情况：完全瘫痪8例，不完全瘫痪4例。伤后至手术时间：2~36h。

2 手术方法

2.1 前路组: 病人全麻后，采取侧卧位（根据损伤椎体的情况确定左侧还是右侧卧位）。调节手术床展平塌陷的胸腰部，沿第12肋向前下切开皮肤，按层次切开皮下组织及肌肉，暴露损伤部位。对于完全瘫痪和不完全瘫痪的病例行椎板减压，并探查脊髓受伤情况。随后清除椎骨内血块以及游离的碎骨块。4例病例CT提示脊髓无明显压迫情况，故未行椎管减压，直接行内固定术。选用Lugue棒固定10例，Harrington撑开棒（加椎板下船钢丝）8例。

2.2 后路组 : 病人全麻后，采取俯卧位。以受伤椎棘突为中心作后正中切口，按层次切开皮下组织及肌肉，暴露损伤部位。对于完全瘫痪和不完全瘫痪的病例行椎板减压，并探查脊髓受伤情况。随后清除椎骨内血块以及游离的碎骨块，行内固定术。选用Lugue棒固定8例，Harrington撑开棒（加椎板下船钢丝）4例。

3 治疗效果

3.1 前路组 :骨折复位情况：经过手术前后X线片对比，完全复位10例，大部分复位6例，部分复位2例。患者术后当日即进行褥疮护理，无切口感染，无褥疮，无瘫痪加重。经1~4年随访，神经功能的恢复按Frankel的标准进行评定分为5级。术前A级12例，术后恢复到B级8例，C级4例；术前B级6例，术后恢复到B级2例，C级4例。

3.2后路组 :骨折复位情况：完全复位8例，大部分复位4例。患者术后当日即进行褥疮护理，无切口感染，无褥疮，无瘫痪加重。经1~4年随访，神经功能的恢复按Frankel的标准进行评定分为5级。术前A级9例，术后恢复到B级3例，C级6例；术前B级3例，术后恢复到B级1例，C级2例。

4讨论

4.1胸腰椎骨折手术治疗的适应症 ：胸腰椎骨折的治疗主要基于神经“最优化”和生物力学稳定性两个原则。神经“最优化”包括预防、限制以及通过减压脊柱节段稳定达到神经功能逆转2。

目前而言，非手术治疗胸腰椎骨折的措施包括疼痛控制、预防措施（肺功能治疗、预防静脉血栓栓塞等）以及支具制动。手术治疗胸腰椎骨折的措施包括前路和/或后路减压、前路和/或后路固定等。

一般认为，若胸腰椎骨折合并占位的进展性神经功能障碍、骨折脱位或平移性的不稳定、进展性症状性的后凸畸形者均需要手术治疗。根据我们的经验，如有包括伤椎高度丢失大于50%、后柱或者后侧韧带复合体损伤、大于50%的椎管占位、后凸畸形大于30°或者神经压迫的其他指征，也需要进行手术干预，但仍需进行循证医学的检验。

4.2 前路手术治疗：传统认为，若为胸腰段陈旧性骨折合并脊髓前方受压的病例需要采用前路手术进行治疗。某些患者胸腰椎骨折后无神经损害表现，但CT及MRI检查显示骨块突入椎管51%仁需行前路内固定手术治疗。对于某些患者若后路内固定复位不满意，脊髓前方压迫未解除也可采用前路内固定进一步治疗3。

在临床实际工作中我们发现，前路手术的优势在于通过切除损伤的纤维环等组织，对损伤节段的脊髓可进行最充分、直接的减压，并可在损伤节段与其上、下相邻椎体之间进行植骨。从生物力学角度分析，前路内固定可以起到支持带作用，故在维持脊柱前柱高度方面，前路内固定的方法更可靠。此外，由于前路内固定的方法可以保留后柱结构的完整性，故远期随访可以发现其并发症低于后路短节段内固定的方法。

但前路手术也存在明显的不足之处。前路手术的损伤较大、出血较多，对手术者的技术要求较高，这些因素都限制着前路手术的开展。而且，由于胸腰椎骨折脱位时椎小关节绞锁以及矢状面上必要的牵引力的缺乏可以使采用前路手术的患者而难以达到满意的复位。此外，如患者年龄较大伴有骨质疏松，前路手术内固定则容易出现松动的情况。

4.3后路手术治疗:同前路手术相比，后路手术解剖简单、出血少、创伤小、操作较容易，故目前开展较为广泛。对于多发创伤特别是伴有多发肢体的损伤的病人，采用后路手术可以加快其他损伤的处理，优势较大。同时，对于完全性神经损伤的病人，早期行后路手术可以对侧后方减压，解除椎体后缘突入的骨块对脊髓及马尾神经的压迫症状，缩短病人的住院时间、减少死亡率。而且通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折可以最大限度保留脊柱的运动功能

同样的，和前路手术相比，后路手术也存在一定的缺点。椎体复位后，椎体高度虽然可以恢复较好，但椎体内骨小梁支架结构却不能得到同时的恢复，导致椎体呈空壳样变，失去支撑能力，取出内固定后易出现塌陷和矫正度丢失的情况。同时，椎弓根钉定位错误也可以引起神经根损伤、脊髓损伤、硬膜撕裂等并发症

4.4 微创技术在胸腰椎骨折治疗中的应用:随着科学技术的发展，微创的理念开始慢慢普及。在实际工作中，对于没有神经压迫症状的胸腰椎骨折我们一般首选微创手术。

没有神经压迫症状的胸腰椎骨折多无椎管占位，或脊髓压迫，这种占位是由椎体后上角骨块后移引起。通过钉棒系统的撑开，骨折复位等方式治疗即可，我们认为没有减压融合的必要了。这样一来，既可以简短病人恢复的时间，又可以为国家节省大量的医疗卫生开支。

就目前而言，手术的微创化是外科发展的一个趋势，但现在传统手术仍是治疗胸腰椎骨折的主要措施。当前国际上对于胸腰椎骨折的治疗方法还没有一个统一的认识，不同的治疗方法各具优缺点，难以统一。故胸腰椎骨折治疗方法的选取仍需要广大的医学工作者在实际工作中细心体会。

参考文献

［1］Sethi MK, Schoenfeld AJ, Bono CM, Harris MB. The evolution of thoracolumbar injury classification systems. The Spine Journal 2009;9:780-8.

［2］王根林, 杨惠林. 胸腰椎骨折的外科治疗进展. CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY 2008;23.

［3］Kirkpatrick JS. Thoracolumbar fracture management: anterior approach. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2003;11:355.

作者简介:朱新美，女，1979年12月出生，籍贯：江苏江阴，2010年1月毕业于江南大学，现本科在读，工作单位:江阴市中医肝胆病外治专科医院手外骨科，护师职称，护师.